大面积脑梗死减压术后病人血清NSE、S100和乳酸变化及意义

　作者：王永胜,夏家林,孙灵梅,王志强　　作者单位：：(滨州市中心医院神经外科，山东 滨州 251700

　　【摘要】目的 从生化方面探讨开颅减压术对于大面积脑梗死的疗效，并评价血清中神经元特异性烯醇化酶(NSE)、S100蛋白及乳酸的改变与大面积脑梗死减压术预后的关系。方法 大面积脑梗死病人49例，分为手术组及内科治疗组，内科治疗组给予脱水、支持及神经代谢药物、亚低温等常规治疗，手术组在常规治疗基础上于入院12 h内行标准大骨瓣减压术。全部病人均于发病后12 h内、36、72、120 h采取静脉血,测定NSE、S100蛋白及乳酸的含量。结果 手术组存活病人术后血清NSE、S100蛋白含量升高幅度明显低于内科治疗组(t=2.53、3.04,P<0.05),且达峰值后下降速度较快，与内科治疗组比较差异有显著性(t=2.11、4.27，P<0.05);而血清乳酸含量手术组术后3 d内下降检测值明显低于内科治疗组，两组比较差异有显著性(t=2.15,P<0.05)。术后死亡病人血清中NSE和S100蛋白水平较存活者明显升高(t=2.48、2.63，P<0.05)，而乳酸含量死亡病人达峰值后降低值明显低于存活者(t=2.22,P<0.05)。结论 血清中的NSE、S100蛋白及乳酸含量的变化可以为早期去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的疗效判断及预后评估提供参考。
　　【关键词】 神经元特异性烯醇化酶;S100蛋白;乳酸;脑梗死;减压术,外科

　　CHANGES OF SERUM NEURONSPECIFIC ENOLASE, S100 PROTEIN AND LACTATE IN PATIENTS WITH MASSIVE CEREBRAL INFARCTION AFTER DECOMPRESSIVE SURGERY WANG YONGSHENG, XIA JIALIN, SUN LINGMEI, et al(Department of Neurosurgery, Central Hospital of Binzhou, Binzhou 251700, China) ; [ABSTRACT] ob[x]jective To explore the effect of decompressive surgery for massive cerebral infarction (MCI) through changes of serum neuronspecific enolase (NSE), S100 protein and lactate,and evaluate the relation of the changes with the prognosis of the patients after decompressive surgery. Methods Fortynine patients with MCI were divided into surgical group and medicaltreatment group.Patients in the medical group received dehydration,supportive therapy, neurome[x]tabolic drugs and subhypothermy. For those in surgical group underwent standard decompressive craniectomy, within 12 hours after admission,in addition to conventional therapy. Venous blood was collected from all the patients, within 12, 36, 72 and 120 hours after the onset,for detection of NSE, S100 protein and lactate. Results Postoperatively, the levels of NSE and S100 protein in the surgical group were lower than that in the medical group (t=2.53,3.04;P<0.05), and rate of decay from the peak was faster (t=2.11,4.27;P<0.05). The serum lactate was lower within three days after operation in the surgical group than that in the medical (t=2.15,P<0.05). The levels of NSE and S100 protein in those who died after surgery increased significantly (t=2.48, 2.63;P<0.05), but the decline of the level of lactate from the peak in patients who died was much slower (t=2.22,P<0.05). Conclusion The changes of serum levels of NSE, S100 protein and lactate can provide a reference for prediction of therapeutic effect and prognosis of patients with MCI undergoing early decompressive surgery.

　　[KEY WORDS] Neuronspecific enolase; S100 protein; Lactate; Cerebral infarction; Decompression, surgical

　　大面积脑梗死是严重的脑血管疾病，占脑梗死10%～20%，该病起病急、进展快、病情多进行性恶化。目前尚无药物治疗，临床上处理困难，病死率高，幸存者往往为重残或植物生存状态。有研究结果表明，脑梗死病人血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)、S100蛋白等浓度均有不同程度的改变[1]。本研究分别测定了49例大面积脑梗死病人血清中NSE、S100蛋白及乳酸含量的改变，以期从生化角度探讨开颅减压术对于大面积脑梗死的疗效，并评价NSE、S100蛋白及乳酸的改变与大面积脑梗死减压术预后的关系。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料
　　大面积脑梗死病人49例，男26例，女23例;年龄36～72岁，平均54岁。均在发病12 h内入院。其中脑动脉硬化34例，高血压并高脂血症29例。手术组23例，包括大脑半球梗死21例，基底核区及放射冠梗死2例;男13例，女10例，年龄(53.1±18.7)岁，入院时GCS评分(5.7±1.5)分。内科治疗组26例，包括大脑半球梗死23例，基底核区及放射冠梗死3例;男15例，女11例，年龄(52.8±18.3)岁，入院时GCS评分(5.4±1.9)分。两组病人的性别、年龄、入院时GCS评分以及梗死部位差异无显著性(P>0.05)。49例大面积脑梗死病人经积极治疗后,共死亡22例，其中手术组死亡8例，内科治疗组死亡14例，存活病人27例。
　　1.2 入选病例特点
　　所有病人均无头部外伤史，在睡眠或安静时发病14例，活动时发病29例，情绪或事件性应激反应发病6例。GCS评分8分以下，出现一侧肢体偏瘫;颅脑CT检查无颅内血肿及原发占位性病变，除低密度外，常伴明显水肿、脑沟回消失，中线移位≥1 cm，脑室、脑池变窄或消失;一侧瞳孔散大或双侧瞳孔散大。动态CT确诊大面积脑梗死38例，MRI早期确诊11例。
　　1.3 治疗方法

　　内科治疗组病人均行规范治疗，包括入住ICU病房，加强脱水、支持及神经代谢药物、亚低温治疗，密切关注病情变化，早期行气管切开，防治坠积性肺炎、应激性溃疡等。在此基础上，手术组病人入院12 h内在全麻下开颅，采用外伤标准大骨瓣半弧形切口，前至额部发际，后至顶结节后方3 cm，距同侧中线2 cm;游离皮瓣时，注意保护颞浅动脉;形成骨窗约10 cm×15 cm。术中撕破脑表面部分蛛网膜，将颞肌贴敷于其表面，颞肌边缘与硬脑膜缘行减张缝合。
　　1.4 检测指标及方法

　　两组病人分别于发病后12 h内(术前)、36、72、120 h采集静脉血8 mL(在治疗过程中死亡病例除外), 于30 min内离心取上清液, 用酶联免疫吸附法分别测定NSE、S100蛋白的含量，用氧化酶法测定乳酸的含量。
　　1.5 统计学方法
　　统计学处理由SSPS 11.0软件完成，计量数据用±s表示，数据间比较采用t检验及F检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结 果
　　2.1 两组存活病人不同时间血清中NSE、S100蛋白及乳酸含量比较
　　随着发病时间的延长，血清NSE、S100蛋白含量逐渐升高，其中NSE于发病后第72小时左右达峰值，S100蛋白于发病后第36小时左右达峰值，以后逐渐下降;而血清乳酸发病后很快达峰值，以后渐下降。手术组术后血清NSE、S100蛋白含量升高幅度明显低于内科治疗组(t=2.53、3.04,P<0.05)，且达峰值后下降速度较快，两组比较差异有显著性(t=2.11、4.27，P<0.05)。而血清乳酸含量手术组术后72 h内检测值明显低于内科治疗组，两组比较差异有显著性(t=2.15,P<0.05)。见表1～3。
　　2.2 手术组存活与死亡病人血清中NSE、S100蛋白及乳酸水平比较
　　术后死亡病人血清中NSE和S100蛋白水平较存活病人明显升高，差异有显著性(t=2.48、2.63，P<0.05)，而乳酸含量死亡病人达峰值后降低值明显低于存活者(t=2.22,P<0.05)。见表4。表1 两组存活病人NSE动态变化
　　表2 两组存活病人S100动态变化(z/U•L-1,±s)组 别n术前术后(t/h)3672120内科治疗组1221.61±5.6839.14±10.23*30.58±9.7225.62±8.13手 术 组1522.12±4.2930.23±8.12*△ 24.08±6.23△ 20.27±5.32△ 与其他时间点比较，F=9.20、7.41,*q=3.44～7.04，P<0.05;与其他3个时间点两两比较，q=3.44、7.04，P<0.05;术后S100升高幅度手术组与内科治疗组比较，△t=2.06～2.53,P<0.05

　　表3 两组存活病人乳酸动态变化(c/mmol•L-1,±s)组 别n术前术后(t/h)3672120内科治疗组126.72±3.21*5.29±2.114.07±2.473.19±2.14手 术 组156.89±3.24* 4.03±2.02△ 2.21±2.07△2.02±3.03 与其他时间点比较，F=4.43、10.91,*q=3.44～7.12,P<0.05;与内科治疗组比较，△t=2.15、2.13,P<0.05

　　表4 手术组存活与死亡病人血清中NSE、S100蛋白及乳酸水平比较(±s)病人状态nNSE(z/U•L-1)术前术后S100(z/U•L-1)术前术后乳酸(c/mmol•L-1)术前术后存活1530.75±8.7639.16±10.3122.12±4.2930.23±8.126.89±3.244.43±2.02死亡831.24±7.49 50.76±11.37*22.78±3.96 40.11±9.43*6.93±3.52 6.45±2.18* 与术后存活者比较,*t=2.22～2.63,P<0.05

　　3 讨 论
　　大面积脑梗死是颈内动脉或大脑中动脉闭塞所致，梗死面积通常超过两个脑叶，且直径大于5 cm。由于颈内动脉或大脑中动脉急性闭塞，血流灌注障碍，大面积脑组织缺血、低氧，并能迅速转变为不可复性的脑梗死，脑缺血导致脑水肿，水肿的组织压迫颅内正常脑组织，以及颅内压升高使脑灌注压下降，使脑低氧加重，形成恶性循环，较早出现中线结构移位甚至脑疝形成，并影响间脑和脑干功能，使病人在起病后不久就出现意识障碍及多器官、多系统功能紊乱和生命体征的异常变化。文献报道，大面积脑梗死并脑疝的发生率为15%～20%，病死率高达80%～90%[2]。
　　NSE是主要存在于大脑神经元和神经内分泌细胞内并参与糖酵解的特异酶，脑梗死时NSE可从缺血损伤的神经元中“漏出”并能透过血脑脊液屏障进入体循环，因而外周血中NSE测定可作为反映急性期脑损伤程度的指标，有重要的临床意义[3]。S100蛋白是一种酸性钙结合蛋白，主要特异性分布于中枢神经系统的神经胶质细胞、星形细胞、少突胶质细胞等部位，其水平变化可反映脑胶质细胞损伤的严重程度。BEEMS等[4]研究显示，测定血清和脑脊液中NSE、S100蛋白水平可全面判断神经元、胶质细胞结构有无损伤及其严重程度。乳酸是糖代谢的中间产物，由丙酮酸还原而成，当低氧或丙酮酸未及时氧化时即还原为乳酸。在正常状态下代谢的乳酸水平对体内的酸碱度影响不大，但在低氧和组织低灌流时则成倍生成，影响体内的酸碱平衡，导致高乳酸血症，甚至可致乳酸酸中毒，且乳酸酸中毒是发展为多脏器衰竭的危险因素[5]。
　　FORSTING等[6]研究显示，大面积脑梗死病人减压手术治疗效果明显，但缺乏生化指标方面的支持。本文研究结果显示，大面积脑梗死病人随着发病时间的延长，血清NSE、S100蛋白含量逐渐升高，其中NSE于发病后第72小时达峰值，S100蛋白于发病后第36小时达峰值，以后逐渐下降;而乳酸含量也保持在较高的水平。表明大面积脑梗死后，由于脑组织发生缺血、低氧、水肿及坏死等改变，导致神经元、神经胶质细胞损伤，乳酸堆积;同时，由于血脑脊液屏障通透性增高或破坏，导致血清中的NSE、S100蛋白及乳酸含量明显增高。动态观察显示，发病后血清NSE、S100蛋白含量均有不同程度增高，但其增高的时间和幅度并不一致，血清NSE升高较早出现，且持续时间较长，其原因可能与脑梗死后神经元对缺血、低氧敏感，以及继发性脑水肿、颅内高压等损伤神经元有关。手术组术后血清NSE、S100蛋白含量升高幅度明显低于内科治疗组，且达峰值后下降速度较快，而血清乳酸含量手术组术后明显低于内科治疗组,说明减压术能够阻断广泛脑水肿和显著的颅内压增高而导致的邻近脑组织缺血，防止颅内硬质结构对大脑机械性压迫，提高脑灌注改善血液循环，使缺血半暗区恢复功能。提示血清中的NSE、S100蛋白及乳酸含量的变化可作为去骨瓣减压治疗大面积脑梗死的疗效判断的一个可靠的生化指标。而少部分病人虽行减压术但仍然死亡，原因可能是这部分病人脑疝形成的时间较长，造成脑干的不可逆损伤。本文检测这部分病人血清中NSE、S100蛋白及乳酸含量显示，血清中NSE、S100蛋白及乳酸水平术后无明显降低，或仍维持在一个较高的水平，这为我们评估减压术治疗大面积脑梗死的预后提供了参考。
　　【参考文献】
　　[1]王晓明,张国元,许可,等. 脑梗死患者血清神经元特异性烯醇化酶、S100蛋白和髓鞘碱性蛋白含量的变化[J]. 中国危重病急救医学， 2005,17(9)：572573.

　　[2]朱世佳，关卫东，黎圣. 标准大骨瓣减压术治疗急性大面积脑梗死29例[J]. 实用医学杂志， 2007，23(6)：853854.

　　[3]OH S H, LEE J G, NA S J, et al. Prediction of early clinical severity and extent of neuron 1 damage in anterioteirculation infarction using the initial scram neuronspeeifie enolase level[J]. Arch Neurol, 2003,60:3741.

　　[4]BEEMS T, SIMONS K S, YAH GEEL W J, et al. Serum and GSF concentrations of brain specific protein in hydrocephalus[J]. Acta Neurochir (wien), 2003:145:37433745.

　　[5]陈海雁. 急性危重病患者血乳酸(LACT)与血气检测的临床应[J]. 临床和实验医学杂志， 2007,6(7):9194.

　　[6]FORSTING M, REITH W, SCHABITZ W R, et al. Decompressive cranioto my for cerebral infraction：an experimental study in rats[J]. Stroke, 1995,26(12):295264.