信息化助阜外医院医疗安全上层次

        “医疗安全，不警惕会出大事儿”。事实上，在对信息化依赖程度越来越高的今天，用信息化手段加厚医疗安全的防火墙，已成为每个医院的必答题。 
        原卫生部于2011年下发的《关于全面开展卫生行业信息安全等级保护工作的通知》，对三级甲等医院核心业务信息系统信息安全保护等级提出了具体要求。近日，中国医学科学院阜外心血管病医院提前通过国家信息安全等级保护第三级测评，并按照卫生部《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》，成为达到五级以上标准的三级医院。就阜外医院的实际做法看，信息安全等级保护对医疗安全也起到了重要保障作用。今天，就让我们看看其中的奥妙。 
        手术 术前资料核对

        原有问题： 
        术前无法保证对患者化验结果、手术记录、知情同意书等重要资料的提前核对，一旦发现问题无法及时补救。 
        突破方式： 
        在电子病历系统和手术室系统中加入对手术流程的控制。术前系统会自动检查患者病历的完整性，若患者病历信息不完整，系统会自动给出红灯提示。对于有红灯提示的患者，手术室有权取消手术，以保障患者的生命安全。
同时，系统还会对患者的化验结果进行检查，若有阳性指标，则给出黄灯提示，提醒医护人员做好阳性手术安排，避免交叉感染。 
        输血 全流程控制 
        原有问题： 
        输血安全管理缺乏全流程的控制手段，需要输血科人员进行大量繁杂的手工核对工作，不但工作效率低下，而且无法保障完全避免医疗差错的发生。 
        突破方式： 
        在信息系统中加入对输血相关病程完整性的核查功能，同时对输血的申请、发血以及审核流程进行严格的控制。系统能够自动监测输血类医嘱，医师开出输血医嘱后，系统将自动提示填写相关病程同时生成输血申请单，血库审核无误后方可向用药单位发血。输血医嘱执行24小时后，系统会提示医师填写《用血效果评估记录》，并根据用血类型提示应确认的评估效果。如患者出现不良反应，医生需在患者病程中填写输血相关记录。不良反应记录会在输血信息管理系统中同步显示，由输血科的工作人员对不良反应记录进行汇总，以便实现对不良反应与并发症的分析、研究和处理。 
        信息化手段还可促进合理用血，减少不必要用血。阜外医院手术量逐年增加，从2009年的8525例增加到2011年的10012例的前提下，血液使用则实现了明显的降低，如新鲜冰冻血浆库存量一项由2009年的2175350毫升降低至2011年的1121700毫升。 
        感染 实现事前监控

        原有问题： 
        感染监控的传统模式是医师发现感染情况，上报到感染监控部门，感染监控部门核实情况，上报卫生局。在这种模式下，感染监控部门处于被动发现感染事件的状态，发现感染事件的及时性和准确性无法得到保障。 
        突破方式： 
        建立了主动式感染监控系统，可以根据感染监控部门预设的符合感染发生情况的指标数值，结合患者各项生命体征、血生化、细菌培养等化验结果，自动筛选出符合感染指标的患者。医师可对这些患者进行主动排查、处理及感染病例上报。通过实时筛选、在线监控的管理机制，感染监控部门可监控全院患者生命体征、化验结果等信息，变被动监控为主动监控，实现了对患者感染情况的事前监控。 
        经统计，通过感染监控系统的使用，阜外医院感染上报率由原来的0.1%提高至1%，麻醉记录单预防用药填写合格率达到了，微生物送检率由14%提高至30%。 
        抗生素使用 及时发现并纠正问题 
        原有问题： 
        有关抗生素管理规定及处罚条例都很完善，但在临床工作中，由于工作量大，人工方式不可能进行抗生素的全面监控，出现问题不能及时发现并纠正。 
        突破方式： 
        实施抗生素分级管理系统，实现了抗生素药物使用的三级管理，并对超出合理使用时间(如术后72小时使用抗生素)和合理使用级别的抗生素进行了全程监控，强制要求开立抗生素医嘱的医师填写相关的使用原因和上级指导医师意见。在抗生素使用24小时内，系统强制要求医师填写相应病程记录。事后，感染监控部门和药事部门可以通过系统对抗生素的使用进行有效的追踪。 
        管理者说

        处理好3个关键环节 
        李惠君 
        在传统的工作模式中，部分医疗环节采用手工填写、抄送的模式进行，对医院内部质量控制及临床医疗数据的采集手段较为单一，无法保证对所有医疗数据的实时监控。 
        信息建设中关键的环节有3个：

        A.信息化建设定位：只有信息化建设的定位准确，才可以实现医院的战略目标。 
        B.把握需求：随着近年来信息系统的成功应用，越来越多中层管理者认识到了信息化手段的重要性，医院信息化需求被激发出来。其中一部分需求是全院范围的需求，而另外一部分是自各部门的需求，这些需求中有的可能存在互斥关系，即若响应了一个需求，有可能导致另外的需求无法满足或受到排挤。因此需要对需求进行甄别。 
        C.信息系统的集成性：在信息系统的设计和建设过程中，要考虑系统的集成性问题，否则各个系统就会变成一个个孤立的平台，造成数据资源的浪费，无法实现信息的共享。 
        作为管理者，首先要明确年度工作目标，对需求进行仔细甄别，确定哪些需求进行响应，哪些需求无法响应。之后将需要响应的需求进行分级，根据轻重缓急，将需求整合到信息系统达到共享。(作者系中国医学科学院阜外心血管病医院党委书记)

        实践者说

        还有两个难题

        赵 韡 
        难题1：临床数据利用不足 
        破解设想：信息化建设数据的有效利用，能够为医疗、科研、管理服务，提升医院整体水平。搭建临床数据中心，将生产环境的数据通过梳理、清洗进入到数据仓库，通过不同分析引擎，为各个层面的人员提供决策依据。 
        难题2：怎样辅助临床决策

        破解设想：建立知识库系统，并将知识库系统整合在临床信息系统中，使医师在下达医嘱、书写病历时，可根据病人性别、诊断、化验结果、检查结果、过敏史等信息，综合后台知识库，自动给出指导意见，辅助临床决策。搭建综合影像三维后处理平台，将所有学科的医学影像综合分析，形成多学科三维功能影像，供临床参考。(作者系中国医学科学院阜外心血管病医院信息中心主任)

        注释：医院核心业务信息系统信息安全保护等级不低于第三级，即信息系统受到破坏后，不会对社会秩序和公共利益造成严重损害，或者对国家安全造成损害。
        电子病历系统功能应用水平第五级，即统一数据管理，各部门系统数据集成，基本建立以电子病历为基础的医院信息平台。