公立医院改革亟需自立

　　近日,记者走访了平原、章丘、青州和广饶等地参与改革的试点医院,发现取消药品加成、政府财政补助和医院医疗服务价格调整政策,已经全面实施,但因财政支持力度、人事制度等配套措施不够完善,影响着医院改革的积极性。　

药品“零加成”全部执行

　　5月8日,广饶县人民医院药房内,药剂科副主任仁燕一直忙着整理货架上的药物。自从2012年7月1日,该院实行药品“零加成”销售以来,药品销量提高,工作人员的劳动强度随之增大。
　　仁燕向记者提供了一组数据:2011年8月,医院共开出21448张处方,药品销售总额1682575.17元,平均每张处方所开药价78.44元。实行药品“零加成”政策之后,2012年8月,医院共开出26067张处方,药品销售总额1596911.98元,平均每张处方所开药价为61.26元。实施药品“零加成”销售后,药品价格下降,人均门诊和住院用药费用均有下降。
　　取消药品加成之后,医院的收入由过去的服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道,改为服务收费和政府补助两个渠道。县级财政按照考核指标,已经开始向试点医院发放了部分补助。
　　章丘市卫生局医改办主任董明告诉记者,章丘参与改革的5家医院,取消药品加成造成,收入减少7600万元,市财政每年安排4000万元财政补助,其中,2000万元列入财政预算,由市卫生局考核后拨付医院,另外2000万元,进入医保账户,弥补因价格调整造成的医保费用上涨。目前已经向医院拨付了680万元。
　　广饶县人民医院副院长宋绍国告诉记者,自去年7月1日起,医院对1000多种药品全部实行“零加成”销售,每年让利群众1600余万元。县政府根据补偿药品差价政策,对医院损失进行了补偿,去年下半年共补偿850万元(含省级财政拨付300万元)已经全部到位。因取消药品加成遭受的收入损失,均获得了及时的财政补偿,广饶县人民医院至今没有调高医疗服务收费的价格。　

　　公立医院改革对医院转变管理和经营方式的影响已经开始显现。在青州市人民医院,改革所涉及到的1100多种药品柜台价格调整完毕。为了减轻改革对经营造成的压力,医院建立了以成本和质量控制为中心的核算制度,降低药品及耗材采购及医疗成本,严格控制支出,并对医院保卫、秩序管理、病区卫生及洗衣房等后勤进行了服务外包。

价格调整触动医院切身利益

　　随着改革的推进,章丘5家公立医院患者的均次门诊药品费用下降了5%,均次住院药品费用下降了13%,但均次门诊总费用与去年同期基本持平,均次住院总费用甚至比去年同期增加了3%。
　　“公立医院改革确定的群众负担不增加,医疗机构合理收入不减少和政府与医保可承受的目标,已经基本实现。”董明认为,公立医院正在向公益性回归,但改革为群众带来的利好,并不明显。
　　据记者了解,取消药品加成之后,章丘市人民医院每年减少收入高达4900万元,而在制订补偿方案时,政府认可的15%的合理收入为3000万元。价格调整方案也是按3000万元的80%进行服务费用分解,10%通过医院内部管理改革消化,剩下的10%才由财政补贴。
　　“按照15%的比例对医院进行补偿,医院是‘亏本经营’。”一位医院院长告诉记者,医院通过药品的实际综合收益率一般在40%左右,虽然这部分收入得不到政府的承认,但在医院的日常运行中已经现实存在。取消药品加成后,药品通过省级集中招标采购平台,医院丧失了与药企直接谈判的权利,实际损失远远超过药品进价的15%。
　　取消药品加成,对医院的经济收入造成了一定的冲击。据介绍,在中国,医药企业为保证自己的产品能够进入医院销售,为医院提供返点、返利和回扣,成为行业公开的秘密。为追求经营效益,医院鼓励医生为患者多做检查,多开好药,增加药品的附加值,甚至为科室设置了经营指标。通过买卖药品取得“灰色收入”,成为医院生存发展的重要途径。
　　打破“以药养医”的经营模式,拆除医院驱利的“引信”。面对突如其来的收入锐减,很多医院显得有些措手不及。
改革亟需更完善的配套措施

　　医院因实施药品“零加成”政策而减少的收入,80%将通过调高医疗服务价格得到补偿。记者拿到的青州市人民医院医疗服务费用调价表显示:住院诊查费由3元/床日,调整到了15元/床日；Ⅰ级护理费由8元/日,调整到20元/日；Ⅱ级护理费由5元/日,调整到15元/日；Ⅲ级护理费由3元/日,调整到10元/日Ⅳ；特级护理费由4元/时,调整到6.25元/时。
　　青州市人民医院院长朱洪伟认为,医疗服务费用的增加,抵消了药品价格下降对患者带来的利好,患者就医的总费用并没有出现明显的下降。　

　　“目前,公立医院改革只是出台了一项顶层设计方案,县级医院应该怎么改,还在摸索阶段。”朱洪伟认为,既然要进行改革,每个细节就应该有清晰的标准。目前,各个试点医院“摸着石头过河”的改革方式,降低了改革效率。
　　取消药品加成之后,医院原有债务如何化解、运营资金缺口如何弥补等问题都亟需面对。目前,县级医院改革试点资金缺口比较大,县级财政投入不足已经成为制约公立医院综合改革的资金“瓶颈”。在各级财政部门尚未建立起长效投入机制的情况下,根据现行的财政补助方法和医疗价格调整方案,医院仅能维持正常运转,医院偿债能力大大降低。政府作为公立医院的办医主体,负有化解债务的义务。据记者了解,青州市人民医院的债务已高达3.18亿元,医院化债负担较重。
　　随着改革的深入,院长们担忧:随着公立医院改革的推进,医院收入减少。如果财政补贴不能及时到位,医院扩建病房、引进设备无法实现,必然会降低人们的医疗水平,挡住医院发展的步伐。
　　“公益性是公立医院发展的方向,但改革不是医院自己可以完成的,它涉及财政、人事、审计等诸多部门。”青州市人民医院副院长刘涛向记者表示,只有解决了政府投入补偿、医院自主用人权、支付方式改革及控费,化解历史债务等问题,医院才有积极性推进公立医院改革。
　　刘涛认为,随着基本医疗保险的基本全覆盖和保障水平的不断提高,释放出的医疗需求和增长的住院费用,也使医保基金面临着保证供给和控制费用的双重压力。针对控制医疗费用的上涨,各级主管部门推出了总额预付、按病种收费、按人头付费等一系列支付方式改革,使医院面临着前所未有的考验。
　　山东大学卫生政策与管理研究中心王健教授认为,医院作为微观个体有着经营收入大化的动机,满足收入大化是其追求的目标。有效的切断这种动机和目标是推进公立医院改革的根本。