心血管急症中心静脉穿刺术诊疗

　 　作者：张东芳 作者单位：黑龙江省虎林市红十字医院 158400

　　【摘要】 中心静脉穿刺术是急诊学常用的一项基本技术，也是各种介入治疗的基础，从事介入治疗的医师，通常先掌握的技术就是股静脉和股动脉穿刺术，穿刺技术一般采用改良的Seldinger穿刺法。
　　【关键词】 穿刺术,中心静脉置管术,穿刺点,导管法
　　Seldinger穿刺法1953年由Seldinger首先采用经皮穿刺法进行血管插管的技术，该技术取代了以往直接穿刺血管或切开暴露血管进行插管造影。此穿刺插管方法具有操作简便、安全、并发症少，很快得以广泛应用。 Seldinger穿刺法操作的基本步骤是：以带针芯的穿刺针经皮肤、皮下组织穿透血管前、后壁，退出针芯，缓慢向后退针，退至有血液从穿刺针尾端喷出(静脉血是缓慢溢出)时，即插入导丝，退出穿刺针，再沿导丝插入导管，并将导管插至靶血管，进行造影或介入治疗。
　　改良Seldinger穿刺法：1974年，Drisoll对Seldinger穿刺法进行了改良，他以不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺血管，当针尖穿透血管前壁，进入血管腔，有血液从针尾喷出时，即停止进针，不再穿透血管后壁，然后插入导丝、导管。改良穿刺法因不穿破血管后壁，发生血肿等并发症的机会就更少，该方法已成为目前主要的血管穿刺法。
　　一、中心静脉穿刺
　　中心静脉穿刺适应证：①需快速输血及补液的患者，利用中心静脉压的测定可随时调节输入量和速度;②监测压力;③严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重患者的抢救;④需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗;⑤经静脉放置临时或心脏起搏器;⑥中心静脉压用于判断左右心排出回心血的能力和有效循环血容量。
　　穿刺置管途径：常用的静脉穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉，动脉穿刺多选股动脉和桡动脉。
　　1.锁骨下静脉 锁骨下静脉是腋静脉的延续，穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。
　　(1)锁骨上路：患者取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节。
　　(2)锁骨下路;患者取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第1肋间的间隙张开便于进针。从锁骨中点下lcm进针，针尖指向胸骨上窝，进针时紧靠锁骨下缘可减少气胸的发生机会。在进针的过程中同时回抽，当回抽到暗红色血液时停止进针，并反复回抽测试其是否通畅，确定在静脉腔内后即可进一步置管。
　　2.颈内静脉 起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段基本为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。
　　(1)前路：患者仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30°-40°，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。
　　(2)中路：在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘3-5cm，进针时针干与皮肤呈30°，与中线平行直接指向足端。
　　(3)后路：在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3-5cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。
　　3.股静脉 在腹股沟韧带下方2-3cm，股动脉搏动处的内侧0.5-1.0 cm处。左手食指、中指、无名指并拢，成一直线，触摸股动脉搏动，以股动脉内侧0.5cm与腹股沟皮折线交点为穿刺点;右手持穿刺针，针尖朝脐侧，针尖斜面向上，针体与皮肤成30°-45°。
　　静脉穿刺血管选择：股静脉位于股动脉的内侧，由于有可触及搏动的股动脉作为标志，且如果误穿股动脉亦易于压迫止血，相对较容易穿刺，紧急时刻、学习阶段及某些情况下多选用此血管，缺点是穿刺侧下肢需制动，且离会阴部较近，容易污染。锁骨下静脉及颈内静脉置管较容易管理，穿刺难度略高。
　　二、股动脉穿刺

　　股动脉穿刺点在腹股沟韧带下2-3cm，可避免形成腹膜内血肿，术后拔鞘也好压迫包扎。穿刺常常只用穿刺针，而不需连接注射器，穿刺动脉成功后血液从针尾喷出，再依次送入导丝及导管或鞘。
　　三、心包穿刺
　　首先，在超声心动图下定位，通常积液厚度>10mm穿刺较为安全，可取剑突下或心前区穿刺。剑突下穿刺不易误伤冠状动脉，但路径较长，有时普通穿刺长度不够;心前区穿刺路径短，易操作，但易损伤肺及冠状动脉。参照超声心动图所测皮厚进针，穿刺成功后送入J型导丝，多数情况下不需切皮肤，直接用扩张管扩张皮肤至壁层心包，将中心静脉导管或专用的引流导管沿导丝送入心包腔，缝合或胶贴固定，导管放置深度通常在15cm左右，抽液不顺时可变换体位或稍拉出。导管可根据病情需要适当留置。
　　【参考文献】
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