闭合复位空心钉内固定术治疗跟骨骨折疗效观察

　 　作者：雷雨,王娜娜 作者单位：郑州市第三人民医院骨科,450000

　　【摘要】 目的 闭合探讨闭合复位空心钉内固定术治疗跟骨骨折的疗效。方法　C臂X线机下经微创手术闭合复位应用空心钉内固定治疗跟骨骨折31例，观察预后。结果　术后经6～18个月的随访，术后无感染、皮肤坏死、断钉等并发症，均骨性愈合，根据Maryland评分系统进行术后功能评价，优18例，良10例，可3例，优良率90.3%。结论　微创手术闭合复位空心钉内固定术治疗跟骨骨折具有操作简单，创伤小，固定可靠，软组织损伤少等优点。
　　【关键词】跟骨骨折,闭合复位,微创手术,空心钉内固定

　　跟骨为人体大的跗骨，为不规则的长方形六面体，跟骨骨折较多见，约占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%[1]，因其为松质骨，对抗应力的能力相对较低，且具有多个关节面和骨性突起结构，局部软组织覆盖少，所以因治疗不当或延误治疗而出现创伤性关节炎以及跟骨负重时出现疼痛的情况很常见，本院自2006年10月至2012年06月，采用微创手术闭合复位应用空心钉内固定治疗跟骨骨折31例，观察疗效满意，报道如下：

　　1.临床资料

　　1.1 一般资料
　　本组31例，均为新鲜骨折，男24例27足，女7例7足，年龄23—58岁，平均40.5岁。骨折原因：高处坠落伤25例，车祸伤6例。术前常规行跟骨侧位、轴位片及CT三维重建检查，按Sander骨折分型，Ⅱ型16例，Ⅲ型14例，Ⅳ型1例。本组病例均为闭合性，B?hler角0°～20°的18例，-10°～0°的13例。其中24例为入院当天或第二天行急诊手术，7例因局部瘀血肿胀明显，放置于托马斯架上消肿治疗，于7天后手术。
　　1.2 手术方法

　　选择硬外麻醉或全麻，选择健侧卧位(双跟骨时选择俯卧位)，常规消毒铺巾。在C臂X线机透视下进行闭合复位，助手按压足背使足部跖屈，术者牵引跟骨结节予以复位，若复位不满意，则选择撬拨复位，在跟骨后上缘跟腱止点处内外两侧分别打入一枚斯氏针，进针方向与跟骨纵轴平行，进针深度尽量不超过骨折线，仍然由助手跖屈足背，术者向足跟部用力按压斯氏针利用杠杆原理予以撬拨复位，同时挤压跟骨两侧，使得增宽的足跟恢复。C臂X线机透视骨折复位情况，测量B角、G角，若复位不满意，则重复以上步骤，必要时局部切开植骨(本组3例3足行有限切开复位植骨术)，复位成功后将外侧斯氏针钻进骰骨内，临时固定防止骨块再塌陷[2]，C臂X线机引导下，在斯氏针旁再打入两枚导针，外侧导针到达跟骰关节面下，内侧导针到达载距突关节面下，沿导针方向打入两枚合适长度的空心钉，确保空心钉能固定骨折。拔出斯氏针及导针，缝合切口，依情况行石膏外固定，本组3例3足术后石膏托外固定，余均未行外固定。
　　1.3 术后处理

　　术后抬高患肢，给予消肿、抗骨质疏松药物治疗，当天即可活动足趾，3～5天左右活动踝关节(石膏外固定者于4周后去除石膏，并行踝关节功能锻炼)，患肢不负重，每月复查X线，了解骨折愈合情况，依X线结果于术后10～12周逐渐负重行走。
　　2.结果

　　病例术后均获随访6-18个月，B?hler角恢复到25°～40°，Gissane角恢复到105°～130°，跟骨宽度均恢复正常。骨折愈合时间为2.5～3.5个月，无感染、断钉、皮肤坏死、畸形愈合等并发症，遗留长距离行走痛1例，术后按Maryland评分系统评分[3]，优18例，良10例，可3例，优良率90.3%。
　　3.讨论

　　跟骨骨折多由于高处坠落伤等直接的暴力外伤所致，跟骨组成内、外纵弓的后支撑，距下关节承担约50%的人体总负重。跟骨骨折使的跟骨高度丢失、宽度增加、距下关节面不平甚至塌陷，B?hler角变小，从而影响到足弓，影响了足的整体外形和力学的稳定。跟骨的解剖非常复杂，它具有多个关节面和骨性突起结构，因此，跟骨骨折的治疗较为困难，而因治疗不当或延误治疗的患者出现创伤性关节炎以及跟骨负重时出现疼痛的患者也很常见。只有合理选择治疗方案和正确的功能康复训练是获得满意疗效的保障。目前跟骨骨折的治疗主要有保守治疗和手术治疗，Sander I 型骨折一般采取保守治疗，而对SanderⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折多采取切开复位内固定术治疗，其目的主要是恢复整个关节的形态，尤其是跟骨的高度、长度和跟骨的宽度，恢复距下关节的对位关系和B?hler角、Gissane角、Perie角的正常范围，维持正常的足弓高度，为功能恢复提供条件。近年来应用多种钢板，如“Y”型钢板、“H”型钢板、“T”型钢板，AO钢板等治疗跟骨骨折，取得满意疗效[4]，切开复位可大限度复位骨折，有利于局部植骨，但切开复位问题也很多，较大的切口及较大面积的剥离跟骨外侧组织，增加了医源性损伤，易发生切口不愈合、切口周边组织坏死、局部血肿、术后感染、局部疼痛等并发症，甚至发生骨折不愈合和骨折块坏死。
　　Forgon等[5]于1993年报道撬拨复位经皮螺钉内固定术治疗跟骨骨折，取得满意疗效。王金辉等[6]认为有限内固定组与钢板内固定组功能评价优良率差异无显著性意义，但软组织并发症差异显著。遂闭合复位空心钉内固定术治疗跟骨骨折有效的避免了软组织并发症等，值得推广。笔者经临床观察认为闭合复位空心钉内固定术治疗跟骨骨折具有如下优点：①操作简单，手术时间短，创伤小，避免过多剥离损伤及干扰跟骨血液循环，降低软组织并发症，避免手术切口破坏跟骨周围血供造成手术区皮肤坏死和切口感染，也避免常规钢板对周围组织的压迫，特别适合局部软组织条件差或身体情况差不能耐受大手术的患者。②空心钉有很强的加压和把持作用，能很好地维持复位效果，不易松动变形，不易出现断钉、退钉、骨折再次错位等，且骨折愈合后取出空心钉，不易引起继发性跟骨塌陷。③经济效益显著，2～3枚空心钉价格适中，更易被广大病患接受，且去除内固定时，仅需局麻，切开钉尾处，旋出空心钉即可。④因创伤小，患者痛苦少，可更早的开始无负重下的踝关节功能锻炼，尽早恢复关节功能，预防血栓形成、肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。
　　当然闭合复位空心钉内固定术仍然有较大的局限性，如：①不能直视下手术，可能无法达到解剖复位，且无法植骨，本组中有3例复位后因局部有骨缺损而行局部有限切开复位并植骨，因切口局限术后未出现局部皮肤坏死、感染等并发症，预后可。②对于Sander IV型骨折因骨折粉碎，撬拨复位困难，且空心钉把持能力降低，骨折固定不稳定，因此不使用空心钉固定，建议钢板内固定。本组中仅选择1例Sander IV型骨折病人行微创复位手术，术中复位时间较长，并行局部切开植骨，术后给予石膏外固定，四周后去除石膏行功能锻炼，终手术获得成功。
　　由于跟骨骨折可严重地破坏跟距关节，引起粘连和僵硬，以及骨刺形成和跟骨畸形愈合等，可遗留患足疼痛和运动功能障碍，故在治疗时除了明确骨折类型、选择合适的治疗方案外，也须着重功能康复治疗，即早期活动患足及踝，以达到满意的功能恢复。闭合复位空心钉内固定术治疗跟骨骨折创伤小，患者术后疼痛缓解快，且一般不需外固定，可较早的开始不负重下的踝关节功能锻炼，有效预防血栓形成、肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。本组病例中我们比较重视功能锻炼，一般要求患者术后当天活动足趾，3～5天左右活动踝关节(石膏外固定者于4周后去除石膏后再行踝关节功能锻炼)，锻炼强调质和量，每天锻炼3～5次，每次20min左右，锻炼强度为引起轻微疼痛及出汗。每月复查X线，了解骨折愈合情况，依X线结果于术后10～12周逐渐负重行走。本组病例按Maryland评分系统评分，优18例，良10例，可3例，优良率90.3%。
　　总之，我们认为微创空心钉内固定术治疗跟骨骨折创伤小、操作简单、手术时间短、对软组织破坏少、固定牢靠稳定、术后恢复快、医疗费用低，对于SanderⅡ、Ⅲ及部分Ⅳ型跟骨骨折治疗效果满意，虽然有一定的局限性，仍然值得大力推广。
　　【参考文献】
　　[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社,2007:806.

　　[2]冯传汉,张铁良.临床谷科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2004:1241-1242.

　　[3]Sanders R,Forlin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification [J].Clin Orthop Relat Res,1993,(290):87-95.

　　[4]Rammelt S,Zwipp H. Calcaneus fracture: facts,controversies and recent developments[J].Injury, 2004,35(5):443-461.

　　[5]Forgon Med.Closed reduction and percutaneous osteosynthesis:technique and results in 256 calcaneal fractures[J].Springer-Verlag,1993:207-213.

　　[6]王金辉,武勇,杨明辉,等.钢板内固定-跟骨关节内骨折的好方法[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(5):407-410.