胫腓骨骨折并发骨筋膜室综合征患者的早期观察及护理

作者：陈翠竹 作者单位：湖北黄石理工学院附属医院骨科,湖北黄石,435000

　　【摘要】 目的 总结胫腓骨骨折并发骨筋膜室综合征患者的临床早期观察要点及护理措施。方法 对30例胫腓骨骨折合并骨筋膜室综合征患者进行术前动态观察，术后早期康复护理。 结果 28例临床治愈，2例肢体坏死截肢。结论 对胫腓骨骨折的患者，护理人员应加强患肢局部的早期观察及护理，及时发现并发骨筋膜室综合征的先兆症状并通知医生，给予有效的治疗及护理，可避免骨筋膜室综合征而引起肢体神经肌肉坏死的发生，促进患者早日康复。
　　【关键词】 胫腓骨骨折,骨筋膜室综合征,护理

　　胫腓骨骨折是骨伤科的常见病，骨折后并发骨筋膜室综合征是其常见早期严重并发症，如诊断和治疗不及时，可迅速发展成肌肉坏死、神经麻痹、肾功能衰竭，甚至危及生命。所以早期观察确诊，早期行骨筋膜室切开减压是治疗骨筋膜室综合征采取的重要手段。我科对2002年5月～2008年10月收治胫腓骨骨折并发骨筋膜室综合征患者30例的护理，取得一定经验，现报告如下。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组30例，男25例，女5例，年龄18～55岁，平均年龄36岁，其中右侧18例，左侧12例;损伤部位：胫腓骨上段骨折8例，中段骨折7例，下段骨折15例;闭合性损伤25例，开放性5例;致伤原因：车祸伤24例，塌方挤压伤6例。
　　1.2 方法 本组28例早期采用解除夹板、石膏外固定、脱水减压等综合治疗观察，5例症状消失， 23例在连硬外膜麻醉下行骨筋膜室切开减压，在减压的同时对骨折进行复位和固定。其中16例行外固定支架固定，7例行交锁髄内针内固定，5例行钢板内固定。
　　1.3 结果 28例因发现、诊断、处理及时，症状消失，功能恢复正常，无后遗症，2例因来院时已发生小腿肌肉缺血坏死，错过了切开减压的时机，终截肢。
　　2 观察与护理
　　护理人员配合医生进行早期观察和精心护理是一个重要的环节。护理观察的指标主要有：皮肤色泽和温度、远端脉搏及毛细血管充盈时间、疼痛变化、皮肤感觉变化等[1]。
　　2.1疼痛 创伤后肢体烧灼样疼痛，进行性加重并传向远端，疼痛与损伤程度不成比例，这是骨筋膜室内神经受压和缺血的早期信号[2]。护理中要认真听取患者对疼痛的主诉，认真分析引起疼痛的原因，是原发损伤引起还是肌肉缺血引起。如骨折复位、固定后疼痛逐渐减轻为原发损伤引起，如被动牵拉趾端疼痛加剧，或口服镇痛药无效为后者所致。当患者诉疼痛突然消失时，应高度警惕晚期神经功能丧失所致感觉消失。本组28例占93.33%的患者表现为肢体持续性剧烈疼痛，患肢趾端呈屈曲状态，被动牵拉趾时引起不可忍受的疼痛。其中5例经解除肢体外固定、20%甘露醇250ml快速静脉滴注30min内输完，应用3～5d，2～4次/d等保守治疗症状改善，23例经保守治疗无效，立即行硬膜外麻下骨筋膜室切开充分减压后，疼痛迅速减轻。
　　2.2 肢端血液循环 有实验证明：神经缺血在30min内即可出现神经功能异常;完全缺血12～24h后即可出现性神经功能丧失;肌肉缺血2～4h可出现功能改变;缺血4～12h即可发生性功能丧失[3]。因此对肢端血液循环的早期观察至关重要，以便及早发现神经肌肉缺血，及早处理。骨筋膜室综合征早期肢体末端皮肤潮红、皮肤温度稍高，与健侧皮温相差2℃以内。当室内压持续增高致血液循环障碍时，患肢皮温较健侧低，甚至冰凉。伤肢远端足背动脉和胫后动脉搏动正常或减弱。本组4例远端足背动脉和胫后动脉搏动正常占13.33%，22例较健侧减弱占73.33%，4例搏动消失占1.33%。
　　2.3 肿胀及感觉异常 胫腓骨骨折后，肢体常表现为不同程度的肿胀，护理中应密切观察
　　肿胀的严重程度，与健侧作比较，并定时测定骨筋膜室的压力。轻度肿胀时，患肢皮纹未消失，触痛及压痛不明显，不影响肢体的功能活动;中度肿胀时，患肢皮纹消失，皮肤发亮，肿胀波及肢体关节，疼痛明显，影响肢体功能活动;重度肿胀时，局部严重压痛，可见张力性水泡形成，患肢变硬而无弹性，肌肉坚硬成束条状，甚至呈圆筒样坚硬，严重影响肢体功能活动[4]。此时忌抬高、忌按摩、忌热敷，及时测定骨筋膜室内压力，压力超过25～30mmHg时，立即通知医生并做好切开减压的准备。皮肤感觉异常是患者继剧烈疼痛之后出现的又一早期症状。本组10例患者有皮肤麻木感，7例患者出现受累神经分布区感觉减退，2例患者肢体远端感觉消失，伸屈趾困难或无力，提示小腿骨筋膜室内组织缺血、缺氧和压迫神经，应立即通知医生及时处理。
　　3 切开减压术后护理干预

　　3.1 密切观察病情 切开减压术后密切观察肢体的颜色、肿胀程度、疼痛有无减轻或消失，远端肢体的活动能力有无改善，如发现趾端湿冷、发绀、麻木疼痛，可能是减压不，应立即告之医生，及时处理。
　　3.2 切口的护理 充分的骨筋膜室切开减压后，切口用凡士林纱布堵塞，外加敷料包扎或暴露，密切观察伤口渗液情况，敷料渗透应及时更换，如渗出物为鲜红色且范围迅速扩大，考虑有活动性出血，应立即报告医生并配合止血处理。感染是术后严重的并发症，一旦发生将前功尽弃，因此预防术后切口感染十分重要，对渗出物做药敏试验，选用敏感抗生素，保持空气流通，严格控制探视，进行保护性隔离，尽早游离植皮关闭切口等，是预防感染的有效措施。
　　3.3 指导功能锻炼 胫腓骨骨折并发骨筋膜室综合征行切开减压术后，应置患肢于功能位置，抬高患肢。早期指导患者做股四头肌等长收缩练习，踝关节及足趾的伸曲活动，以促进静脉和淋巴回流，减少肌肉间的粘连，防止肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。为预防褥疮的发生，还可指导患者做引体抬臀练习。但要注意早期锻炼要循序渐进，每次以不疲劳为度，逐渐增加活动量，促进肢体功能早日恢复。
　　4 体会

　　胫腓骨骨折并发骨筋膜室综合征是较常见的创伤早期合并症。多发生在伤后4～12h，其治疗关键在于早期观察，及早确诊、及时的切开减压。临床护理工作中常出现两个误区：⑴认为抬高患肢有利于减轻肢体肿胀程度，这是错误的。患肢抬高肢体动脉压降低，会加速小动脉的关闭，使组织缺血加重，应将肢体放平;⑵认为患肢远端动脉搏动的存在为安全指标，其实不然。肢体受伤后，受累区以外的区间情况良好，交通支的血液循环还存在，所以即使受累区肌肉已发生缺血、坏死，远端脉搏仍然存在。因此要求护理工作者，要具备扎实的专业技术知识，高度的责任心，严格掌握发生骨筋膜室综合征的危险因素，准确识别其早期发病信号，以便配合早期诊断、把握手术时机，加强术后病情的观察护理、指导正确的功能锻炼，是促进患者康复的重要保证。
　　【参考文献】
　　[1]周天洪，伍秀东.骨筋膜室综合征212例治疗体会[J].广东医学院学报，2006，24(4)：412-413.

　　[2]李银露，郭同，王满宜.骨筋膜室综合征的护理[J].中华护理杂志，2003，35(11)：670.

　　[3]徐思育，李国进.小腿骨筋膜间隔综合征5例[J].海南医学，2002，13(4)：61.

　　[4]凌云霞，肖丽佳，黄晶，等.急性下肢动脉栓塞术后再注损伤并发骨筋膜室综合症的护理[J].解放军护理杂志，2009，26(1B)：40.