微创内固定系统治疗复杂胫骨平台骨折的探讨

　　作者：牛春洋 作者单位：四川省平昌县人民医院骨科,四川巴中,636400

　　【摘要】目的 探讨微创内固定系统治疗复杂胫骨平台骨折的疗效。　方法　对17例复杂胫骨平台骨折采用双切口入路+微创内固定系统双钢板固定手术治疗。　结果　所有患者均获随访12～27个月, 平均17.3个月。术后骨折愈合时间6～9个月, 平均7. 5个月。其中1 肢因关节面粉碎严重未达到解剖复位;1肢因干骺端粉碎严重未恢复下肢正常力线, 出现膝内翻。膝关节功能按Rasmussen 评分标准评定: 优10肢, 良5肢, 可1肢, 差1肢。　结论　微创内固定系统降低了软组织的并发症, 有利于关节面复位;固定可靠, 可早期行功能锻炼, 是一种较好的治疗复杂胫骨平台骨折的方法。
　　【关键词】胫骨平台骨折,微创,内固定
　　复杂性胫骨平台骨折是指胫骨平台关节面压缩、塌陷、劈裂及粉碎骨折，多合并韧带及关节周围的严重损伤，常为高能量损伤，Schatzker分型[1]属Ⅴ或Ⅵ型骨折, 关节面破坏严重,处理不当会影响膝关节的稳定性及功能。2008年7月～2010年8月，我科手术治疗复杂性胫骨平台骨折17例，采用双切口入路，微创内固定系统钢板治疗复杂胫骨平台骨折24 例, 取得满意疗效。报告如下。
　　1 临床资料

　　1.1　一般资料
　　本组17例其中男12例,女5例，年龄19～70岁,平均42.5岁。左侧7肢, 右侧10肢, 合并半月板损伤3例，侧副韧带损伤6例，交叉韧带损伤2例，多发肋骨骨折3例，髋臼骨折2例, 踝部骨折3例,脑挫裂伤1例，均为闭合性骨折。致伤原因: 高处坠落伤6例, 交通伤9例, 其他2例。按照Schatzker分型标准:Ⅴ型11肢,Ⅵ型6肢。受伤至手术时间7～15d, 平均11.2d, 均采用双切口入路, 微创内固定系统双钢板固定手术治疗。17例患者均常规摄膝关节正、侧位X线片及CT检查。患者受伤至手术时间7～15d, 平均11.2d。
　　1.2 手术时机

　　对于软组织损伤严重、全身情况不理想或伴有合并症的患者,采用石膏托临时固定、跟骨牵引及消肿对症治疗,待患肢肿胀消退,皮肤干结,皮纹和骨性标志出现后再行手术治疗[2]。在此期间治疗合并症,并得到有效控制后方能择期手术。
　　1.3　手术方法

　　行硬膜外麻醉或全麻后取仰卧位, 常规使用气囊止血带, 术中保持患肢屈曲40°～45°。均采用局限的前外侧和后内侧双切口联合入路。两切口之间宽度不小于7cm[3]。手术显露时尽量避免分离皮下组织,以免影响皮瓣的血液供应。显露胫骨平台内、外侧干骺端骨折线, 横行切开半月板下筋膜组织, 向上翻起半月板, 牵引股骨, 显露关节面。首先行后内侧入路, 采用6～8孔重建钢板作有限内固定, 重建内侧平台的完整性。然后行前外侧入路, 塌陷的骨块撬拨复位后用1.5或2.0mm克氏针临时固定并植骨, 软骨下空心螺钉固定，复位后行外侧平台国产锁定解剖钢板固定,术中常规探查半月板和前、后交叉韧带，均行一期修复, 未切除半月板, 无前、后交叉韧带断裂患者。术中C臂确认关节面平整后, 内、外侧切口均放置负压引流, 缝合切口。
　　1.4　术后处理

　　术后通过X线正、侧位片评估骨折复位及愈合情况。术后加压包扎3d, 冰敷切口, 抬高患肢，5d行CPM 功能锻炼,并扶拐非负重行走,8周后扶拐部分负重,12周后完全负重直至骨折愈合。
　　1.5　结果

　　所有患者均获随访12～27个月, 平均17.3个月。术后骨折愈合时间6～9个月, 平均7.5个月。其中1肢因关节面粉碎严重未达到解剖复位;1肢因干骺端粉碎严重未恢复下肢正常力线,出现膝内翻。膝关节功能按Rasmussen 评分标准评定: 优10肢, 良5肢, 可1肢, 差1肢;优良率88%。本组无神经血管损伤、感染、内固定松动及断裂等并发症发生。
　　2 讨论

　　高能量损伤常导致复杂胫骨平台骨折，通常合并有严重软组织损伤。该类骨折为关节内骨折,手术治疗的目的是解剖复位关节软骨面、重建关节面的平整、恢复下肢力线、早期功能锻炼及避免术后并发症, 这对于胫骨平台的高能量损伤尤其重要[4]。由于胫骨上段特殊的解剖学特性, 广泛的软组织切开会加重局部软组织的损伤，增加术后伤口感染的机会, 皮肤张力过大造成伤口裂开、皮缘坏死，影响骨折愈合, 严重的后果是继发骨髓炎, 甚至造成截肢等。所以在治疗决策上, 应重视对局部软组织的评估, 治疗的概念由AO的坚强内固定, 逐渐演变到BO的生物学固定。通过有限切开复位恢复关节面平整, 采用软骨下空心螺钉固定, 锁定解剖钢板固定维持力线。双切口入路可以获得内、外侧平台更加准确的复位, 而且对胫骨近端前内侧覆盖的软组织影响较小。从复杂胫骨平台骨折的受伤机制分析, 外侧平台关节塌陷和粉碎程度较为严重, 前外侧切口可以复位和稳定骨折; 当内侧平台骨折时, 由于剪切力的作用, 通常骨折块整体向后移位,关节面粉碎程度并不严重, 内侧间接复位能够很好的维持关节面的复位和稳定，避免了常见对位不良的并发症——膝内翻畸形。体外的生物力学研究认为,L ISS钢板的固定强度可维持复杂胫骨平台骨折的内固定需要[5]，微创内固定系统钢板支撑固定, 提供了骨折愈合所需要的稳定性, 后内侧的抗滑钢板避免了过多的软组织剥离，保护了胫前内侧的软组织, 保护了局部骨与软组织的血供，降低了术后并发症的发生。外侧固定必须结合内侧固定以稳定内侧髁骨块, 内侧髁骨块的稳定有助于术后早期功能活动。本组17 例患者均采用双切口入路, 可以在直视下复位关节软骨面,采用微创内固定系统降低了软组织的并发症, 有利于关节面复位，固定可靠, 可早期行功能锻炼, 是一种较好的治疗复杂胫骨平台骨折的方法。
　　【参考文献】
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