颈椎侧块钢板内固定治疗颈椎骨折脱位

　　 作者：杨忠奎,郭祥,唐学锋,庄文杰 作者单位：贵州贵阳医学院第二附属医院骨科,556000

　　【摘要】 目的 探讨颈椎侧块钢板固定术在颈椎骨折脱位治疗中的临床应用。方法 应用Magerl螺钉植入技术并颈椎侧块钢板内固定。结果 本组10例随访6～28个月，平均13个月。10例均获得牢固固定。术后在围领保护下离床活动时间6～14d，平均8d。术后5～8个月均获得良好骨性融合。合并骨折脱位的完全获得复位，合并完全性截瘫神经功能恢复不明显，不全截瘫Frankel评分均改善1-2级。发现螺钉松动1例，无钢板、螺钉断裂。结论 颈椎侧块钢板内固定术是颈后路固定的一种有效、可靠的方法，因其具有适应范围广、操作简单安全、固定节段短、且牢固，可早期活动等优点。是治疗下颈椎骨折脱位的一种较好的方法。
　　【关键词】颈椎,骨折脱位,内固定,侧块钢板

　　近年来，由于我国经济发展迅速，建筑及高速公里的迅猛发展，致使颈椎损伤发病率明显上升。尽管颈椎损伤诊治手段和技术已有很大提高，但是仍面临着很多问题。随着对颈椎的生物力学和损伤机制研究的深人，以及手术设计、材料、技术的改进，手术治疗进一步体现了它的优越性。早期手术干预可以去除侵入椎管的骨块等组织，恢复颈椎管的有效容积，防止脊髓可能出现的进一步损害;更精确地复位和切实地固定，从而减少畸形;对不稳的节段早期固定，以防止后期的颈椎不稳及对颈脊髓的继发性损害。颈椎骨折脱位的治疗目的在于恢复、重建颈椎的正常序列，保护脊髓，减轻或防止继发损害，保持颈椎的长期稳定性，我院自2005年3 月起，使用颈椎侧块钢板螺钉内固定术治疗下颈椎脱位，结果满意，现报告如下。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组共10例，男7例，女3例;年龄18～58岁，平均41.5岁。车祸伤6 例，高处坠落伤3例、重物砸伤1 例。受伤机制：屈曲型损伤8 例，伸展型2例。其中单侧小关节骨折脱位4例，双侧1例。单侧小关节脱位1例，双侧1 例。双侧小关节脱位合并椎体压缩性骨折3例。合并脊髓损者6例、合并神经根损伤者3 例，无神经根损伤者1例。
　　1.2 手术方法 患者取俯卧位，持续颅骨牵引。全麻或局部浸润麻醉。取颈后正中入路，锐性分离椎旁肌，显露至关节突。伤椎全椎板切除、减压、清除血肿、碎骨等，减除脊髓压迫。根据病变的范围确定需固定的节段。对于创伤有脱位或有关节突交锁的，应切除关节突，并结合牵引撬拨法复位。正确选定进钉点和把握进钉方向是该内固定系统的技术关键，我们采用的是Magerl方法，即螺钉的进入点位于侧块中心内上侧2mm，钉的走行方向约向外倾斜20°～ 25°，向头侧倾斜30°～40°，要求向头侧倾斜的角度与小关节突的关节面尽可能平行。选择好固定节段和进钉点后，以直径25mm钻头磨开骨皮质，将可调式钻头深度预设为12mm，以后再将深度每次增加2mm，直至远侧骨皮质被穿透，用测探器检查对侧皮质是否贯通并测量侧块厚度，用丝锥攻丝。选择长度适当的钢板，按颈椎生理弯曲的弧度预弯钢板，磨钻于固定节段椎问关节问隙、椎板打磨，在放置钢板前植入自体髂骨松质骨。根据侧块厚度选取适当规格的螺钉，将钢板固定于侧块。
　　1.3 术后处理 术后切口负压引流24～48h。除去颅骨牵引，改为颈围固定，6-14d即可坐起或下地活动。围领保护时间约8～12周。
　　2 结果

　　本组10例，术中脊髓、神经根及椎动脉损伤。经随访6～28月，平均13个月。10例均获得牢固固定。术后在围领保护下离床活动时间6～14d，平均 8d。术后5～8个月均获得良好骨性融合。合并骨折脱位的完全获得复位，合并完全性截瘫神经功能恢复不明显，不全截瘫Frankel评分均改善1-2级。发现螺钉松动1例，无钢板、螺钉断裂。
　　3 讨论

　　3.1 应用解剖 颈椎的侧块位于椎体的后外侧、椎弓根和椎弓的结合部，由分别向头侧突出的上关节突和向尾侧突出的下关节突的中间的峡部组成，左右各1个。侧块的宽度和高度的测量可指导术中进针点的确定，而侧块厚度对指导术中进针深度有重要参考价值。许多侧块螺钉内固定技术以上关节突的倾斜角度(45°)作为术中矢状面方向进针的参考依据。椎动脉起自锁骨下动脉，经C7椎体的前方，穿C6～C2的横突孔向上直行。将可视侧块分为4等份，椎动脉的投影位于内上和内下2个区域内，横突孔位于侧块的正前方、椎体的侧方、颈神经沟的前面，因此向外倾斜10～25°不会伤及椎动脉。颈神经根从侧块前方通过，位于椎间孔的下部，走行于侧块的内上、内下及外下3个区域内，可见由侧块后方中点或稍内侧进针并向外上方倾斜是完全可行的。
　　3.2 手术适应证 对于颈椎脊髓损伤的佳治疗方案的选择，应根据创伤的类型、节段及脊髓受压的位置选择手术方法颈后路侧块钢板内固定的主要适应证：(1)一侧或双侧关节突骨折并颈椎脱位或不稳;(2)一侧或双侧小关节脱位或半脱位。(3)关节突骨折并神经根损伤，颈椎后方结构(椎板、棘实、韧带)牵张性损伤并颈椎后突畸形或不稳;(4)椎板骨折，骨折片突人椎管压迫脊髓并颈椎脱位或不稳;(5)颈椎管狭窄、不稳定并脊髓损伤;(6)颈椎前后柱结构均破坏、椎节不稳者，当采用侧块钢板螺钉固定时，必须同时行前路减压、植骨。
　　3.3 颈椎侧块钢板固定的优点 颈椎前路和后路手术有不同的目的和特点，前路手术可直接切除骨折的椎体及突出的椎间盘，达到直接减压目的，但对有后柱骨折及关节突交锁的患者，复位毕竟不够直接，相对困难，后路手术可直接看到后柱骨折及交锁的关节突，复位过程较为直接，并可进行椎板切除减压。颈椎椎弓根钉固定无疑在生物力学上有明显的优越性，但颈椎弓根解剖变异较大，置钉难度远大于侧块螺钉。颈椎负重轻，颈肌相对薄弱，侧块固定可获得足够的稳定。侧块钢板固定的优点：(1)操作简单，显露方便，只要保持在中线进路，出血不多。(2)手术安全，只要熟悉其解剖特点，正确选择进针点、角度和深度，规范操作，此技术是安全的，可获得良好的临床效果。本组均未产生脊髓神经损伤。(3)短节段坚强固定，术后仅需一般外固定，较钢丝结扎牢固，固定节段较Luque棒少，大限度地保留了颈椎活动度。(4)术后处理方便，减少术后制动时间，增加植骨融合率，有利于早期康复训练。
　　3.4 侧块钢板螺钉固定技术的不足 (1)术后螺钉松动;螺钉松动与抗拔出力密切相关，应用螺钉越长，抗拔出力越大;螺钉应用长度在不同的置钉部位和技术有明显不同。单侧骨皮质固定螺钉稳定性明显低于双侧皮质固定。术后螺钉松动越来越引起人们的注意，文献报道发生率1.1% ～5.0%不等。(2)难以获得理想的椎间高度重建、手术创伤较大、融合范围较广、影响颈部活动功能等，也是限制其广泛开展的因素。
　　总之、颈后路侧块钢板螺钉内固定技术具有固定强度可靠、安全性好、手术技术相对简单、适应证广泛的特点，是目前应用多的颈椎后路固定方法，是治疗下颈椎骨折脱位的一种较好的方法。
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