神经外科患者人工气道的管理

　　 作者：侯建红，王雪妹，卢爱琴 作者单位：江苏省昆山市人民医院神经外科,215300

　　【摘要】 研究了神经外科患者人工气道护理的方法。对73例神经外科术后气管切开患者实施系统化人工气道管理。设立气道管理小组，进行系统的呼吸道护理、气管套管护理、感染控制、营养支持、健康教育。73例患者中三例昏迷患者咳嗽反射消失，未实施堵管，1例切开局部出血，5例他科带入耐药菌者现痰培养显示耐药菌培养转阴。其他患者加强护理后均顺利拔管，康复出院，无并发症。系统化人工气道管理能有效减少并发症、提高护理质量、节约社会资源、增强护士职业自信并提高患者及家属满意度。
　　【关键词】人工气道 小组护理

　　神经外科危重患者一般由交通事故、跌落伤等引起，病情危急、发展快、变化快，随时有发生脑疝导致死亡的危险。气管切开可以保持气道通畅、排出分泌物，保持机体氧供，是抢救危重患者生命的有效手段。做好气管切开后人工气道管理是预防肺部并发症的重要护理措施。2009年4月，我科成立了人工气道护理小组，对气管切开患者的人工气道进行系统化管理，取得较好效果。
　　1 临床资料

　　2009年4月至2010年4月入住我科的脑外伤术后气管切开患者73例，其中男68例，女5例，年龄28-69岁，平均(54.1±9.7)岁，入院时格拉斯哥评分3-11分，均无呼吸系统基础疾病。
　　2 人工气道的系统化管理

　　2.1 成立气道护理小组

　　2.1.1 小组人员分布情况

　　我院从2006年对护士实施分层使用、按级上岗。科室实现三级管理制度，即护士长-护理组长-专科护士、全科护士、轮转护士。对护士进行综合考核，选取符合标准的护士担任神经外科护理组长(基本要求为大专以上学历，护师职称，专科工作3年以上)，气道护理组分为3小组，护士长担任气道护理总组长，三位护理组长担任小组长，每组各有一名专科护士、及其他层次护士。以保证应用小组模式24小时给予相同质量气道护理。
　　2.1.2 培训及考核

　　护理部设导管护理小组，小组成员及科主任担任理论授课，理论包括：呼吸道的解剖、生理，呼吸道的管理。共8学时。操作培训包括：紧急气道开放术、呼吸气囊应用、经口鼻吸痰、气管切开局部换药、更换金属内套管、气囊测压法、叩背法等。培训结束进行考核。三组12名护士均通过考核。
　　2.1.3 工作职责

　　气道护理小组护士的职责如下：①每日评估患者人工气道情况和全身情况;②和床位医生共同探讨患者气道管理方案;③根据患者情况，制定气道护理方案;④制定落实功能锻炼方案，解决患者需求;⑤制定并完善气道护理操作流程：如气囊测压流程、气切换药护理流程等。⑥带教护生气道护理知识。
　　2.2 人工气道管理

　　2.2.1 呼吸道的护理

　　2.2.1.1 气道评估

　　应用自行设计的表格，每班评估气道情况。
　　内容包括气道情况及全身情况。气道评估内容有：气管切开局部情况、敷料是否清洁干燥、气管切开时间、气切套管气囊压力、痰液性质、量、湿化液的量、呛咳反应、患者自主咳嗽咳痰情况。全身情况重点评估患者营养状况、体液情况、有无并发症、痰液培养情况等。本组一例切管切开局部出血患者，经气道护理小组护士在中班评估发现局部出血，立即与值班医生及时局部缝合，加强局部观察，及时换药，患者愈合出院。
　　2.2.1.2 持续气道湿化 持续主动湿化，应用氧气驱动喷射雾化吸入器向气管套管处持续湿化[1]。将喷射雾化器通过T型接头与氧气管道及气管套管连接，在雾化器内加无菌生理盐水持续雾化，每次加水量约为10ml，根据病人痰液性质及量、体液情况调节氧气流量，一般选择氧气流量为4L/min，湿化量可达每小时6ml，痰液为Ⅲ度时，湿化氧流量调整至6～8L/min，每小时湿化液体量8～12ml，可增加沐舒坦15mg雾化吸入q8h。此方法不受体位影响，患者耐受性好。
　　2.2.1.3 定时叩背、吸痰 由气道护理小组成员负责翻身、叩背q2h。根据评估随时给予吸痰，指征为：①听到痰鸣音或哮鸣音;②气管套管可见分泌物;③呼吸困难及气道压力增加;④不明原因指脉氧指标下降。吸痰前先叩背，或应用叩背机叩背30minBID,吸痰时注意：①采用全程低负压，0.01-0.02MPa;②脉氧低患者可以不中断氧气雾化，从雾化器中孔吸痰;③避免吸痰前向套管内注入生理盐水，可能将外部污染痰液、痰痂带入气道深部导致肺部感染。④吸痰时应旋转提拉吸痰管，预防局部吸力过大致气管黏膜损伤。
　　2.2.2 气管套管管理

　　2.2.2.1 套管固定方法 应用气管切开套件中附带的固定带固定套管，固定带应用魔术搭扣固定，方便调节松紧;不易卷边，柔软舒适;一次性套管每月更换套管一次，由医生更换，气切小组护士协助并记录。在气囊处做好导管标识。
　　2.2.2.2 气管切口换药 气管切口处换药常规每日2次。应用复合碘棉签8根消毒切口处[2]，无菌纱布采用“Ⅰ”字形，遵气切换药流程处理。采用“Ⅰ”字形纱布可减少套管柄摩擦皮肤的机会，从而减少感染几率[3]。同时可避免剪切纱布线头脱落而落入内套管的风险。
　　2.2.2.3 气囊压力测定 应用PORTEX专用套囊测压表每8h测气管套管气囊压力一次，制定气囊测压流程并执行。正常成人气管黏膜的动脉灌注压大约在40.8cmH2O,套囊压力过高，损伤气道黏膜。压力过低，使气道漏气和口咽部分泌物误吸。目前套囊测压放气法使气囊压力维持在25-35cmH2O[4]。
　　2.2.2.4 金属内套管消毒 金属内套管每日更换2次，与切口换药同时进行。污染内套管放置于1000mg/L含氯制剂内浸泡30min,取出洗净，送供应室采用环氧乙烷灭菌包装后备用。
　　2.2.2.5 堵管管理 我科根据患者情况采取堵管方法，肺部无并发症、自主咳嗽反射良好可直接堵管，应用无菌纱布12-16层覆盖在套管口上，胶布固定。方法简单易行。咳嗽反射不明显患者采用逐级堵管方式，堵管前更换较原套管小2-3号的套管[4]，一般由10号-8号-6号-4号逐级更换，训练咳嗽反射至堵管。堵管期间继续评估患者呼吸及咳嗽情况。本组除3未昏迷患者(一位昏迷2年，一位昏迷5个月，一位昏迷3月)未实施堵管，其余患者均顺利堵管、拔管，无不适。
　　2.2.3 感染管理

　　2.2.3.1 洗手和一次性用品管理 手卫生是切断各种交叉感染的有效措施，我院院感管理科制定手卫生指南，我科每月进行院感培训，督促医护人员遵守，应用洗手液或3M快速手消毒液遵循六步或7步洗手法洗手。采用一次性吸痰管，特殊感染患者采用密闭式吸痰管。雾化吸入罩每日75%酒精棉球擦拭消毒一次。吸引瓶采用一次性负压引流装置，2000ml容量加入8片含氯制剂，吸满后有效氯为2000mg/L,浸泡30min后剪破引流装置，液体倒入马桶。所有一次性物品应用后放置于黄色(感染性)垃圾袋内。由医院统一处理。
　　2.2.3.2 口腔护理 术后每日应用0.02%氯已定溶液口腔护理Bid,特殊感染Q8h。可清除牙菌斑及口腔一些细菌、分泌物，预防误吸导致肺部感染。
　　2.2.3.3 特殊感染 痰液培养检出特殊感染细菌患者，给予单间病房接触隔离，床头及病历放置显著标识，垃圾应用双层黄色袋包装。医生查房及护士操作均后到该病室，常规洗手。患者应用吸痰盘及病室抹布、拖把等物每日1000mg/L含氯制剂浸泡。根据痰培养选用敏感抗生素。定期痰培养观察效果，3次痰培养阴性解除隔离。本组病人中他科带入鲍曼不动杆菌(耐药)5例均转阴治愈，未发生交叉感染。
　　2.2.3.4 体位 术后满8小时即抬高床头15-30°，侧卧时双侧应用翻身枕使患者在侧卧30-45°时始终保持抬高床头15-30°，减少胃内容物返流，有利于咳嗽及肺部分泌物排出。
　　2.2.3.5 环境 我科气管切开患者均安置于装有紫外线消毒机房间，每日紫外线消毒机动态消毒2次，每次1小时，定时开窗通风，病室每日湿式打扫。限制探视。
　　2.2.4 营养支持

　　患者术后恢复需要良好营养支持，遵医嘱给予肠内营养，主要为营养液(如能全力等)、匀浆膳(本院营养室根据病情配制)，应用一次性营养袋输注可避免营养液污染。采用恒温加热器保持营养液温度在38-40℃左右。遵循“由少到多，由慢到快”原则输入。营养支持期间，应严密观察患者血糖、电解质情况，及时调整营养液浓度、量等。并观察处理腹泻等并发症。本组73例患者均得到良好营养支持，14例出现腹泻，经暂停进食、鼻饲药物等处理后均治愈，一般在拔除气管套管后3-7天内拔除胃管，进口进食。
　　2.2.5 健康教育及训练
　　健康教育教育包括心理、饮食、套管知识、语言康复训练等。应用口头宣教、护士操作演示、观看宣传册等方法。分为三步：①气道护理小组护士演示并协助患者咳嗽及深呼吸训练、发音训练每日三次;学习饮食知识2学时，套管知识1学时;②在护士指导下，家属或患者能完成以上训练并复述相关知识;③家属或患者能独立完成以上训练。护士应及时评估健康教育及训练完成、实施情况，给予协助、指导。本组患者文化程度参差不齐，在气道管理小组的积极教育帮助下均完成以上训练。
　　3 心得

　　气管切开术是抢救危重患者的急症手术，术后可改善各种原因引起的呼吸困难，危重患者由于意识障碍，神经系统受损，咳嗽反射减弱或消失，不能有效的清理呼吸道，造成呼吸困难、血氧饱和度下降，故行气管切开可减轻呼吸道死腔，增加有效气体交换量，改善脑缺氧症状。因此，气管切开术在神经外科中十分重要，但气管切开也增加了护理难度，要求护士不仅要有良好的专业素质，还必须具有认真负责、细致周到的工作作风，才能保障气管切开患者获得预期目标。气管切开的患者，由于呼吸道失去了上呼吸道加温、湿化和屏障作用。易发生呼吸道感染。系统化人工气道管理运用了现代医学模式，由评估患者气道及身心情况开始，掌握人工气道护理的每一环节，从呼吸道护理、套管管理、感染控制、营养支持、健康教育等方面实践整体护理。有效提高了人工气道护理质量，降低并发症，因此，合理的护理和治疗是患者顺利康复的前提，此种护理减少了并发症的发生，减轻了，患者的痛苦，对促进患者的康复有着十分重要的意义。
　　应用小组模式促进了护士学习及工作积极性、协作性，使年轻护士快速成长为具有专科能力的技术能手，优化了护理流程，并使气管切开患者24小时得到同质量的气道护理服务。在重视基础护理服务的今天，各家医院正在打造优质护理服务示范病区，小组模式符合医院、护士、患者三方面的需求，将发挥更大作用。
　　【参考文献】
　　[1]贵艳玲，胡俊玲，邵静. 喷射雾化器持续雾化对气管切开气道湿化作用的研究[J].医学信息 内·外科版，2009，22(3)：227.

　　[2]冯丽芳，刘英. 复合碘棉签在气管切开造瘘口皮肤消毒中的效果观察[J].中华现代护理杂志，2008，14(10)：1161-1162.

　　[3]王玲，胡霜，杨玉娟. 气管切开术后两种不同换药方法的效果探讨[J].中国医药导报，2008，5(2)：123.

　　[4]邱海波. ICU主治医师手册[M].南京：江苏科学技术出版社，2007：226-227.

　　[5]朱红，叶向红，方红梅. 喉癌术后患者人工气道的系统化管理[J].中华护理杂志，2010，45(5)：439-440