快通道麻醉在支撑喉镜下显微手术中的应用

【摘要】 目的 探讨舒芬太尼1ug/kg，异丙酚2mg/kg，司可林1.5mg/kg依次静注用于显微支撑喉手术的快通道麻醉方法和意义。方法 选择快通道麻醉支撑喉镜下显微手术的病人30例。结果 30例手术，术中肌松及麻醉深度均满意，术毕至拔除气管导管时间5±2min。讨论 通过30例支撑喉镜下显微外科手术的麻醉，我们认为麻醉方法安全、可靠、苏醒、镇静、肌松满意，值得临床推广应用。
【关键词】 快通道麻醉 喉镜下显微 手术 应用
随着支撑喉镜下显微手术的逐渐普及推广，手术病人逐渐增多。因为此手术的特点是时间短、创伤小、应激反应大，要求麻醉处理要起效快、苏醒快，同时尽量抑制咽喉应激反应。我们尝试采用经鼻插管、泵注异丙酚、司可林静脉快通道麻醉技术，取得了满意的麻醉效果，术中具有镇静肌松良好、心血管反应少、术后苏醒快、术野暴露清楚等优点。
1 资料与方法
1.1一般资料 我院收治此类患者30例，男性12例，女性18例；年龄22～57岁，平均年龄41.5岁。
1.2诊断 声带息肉21例，声带小结5例，声带囊肿4例。
1.3方法 采用气管内插管复合全麻，将支撑喉镜沿麻醉插管缓慢推入，暴露声门区后固定，调节显微镜放大46倍，在显微镜下仔细观察确认声门病变范围。
术前常规禁饮食，术前30min肌注鲁米那0.1g，东莨菪碱0.3g，麻醉诱导采用舒芬太尼1ug/kg，异丙酚2mg/kg，司可林1.5mg/kg依次静注。经鼻腔明视下插入ID5.0～6.5气管导管，并在直接喉镜下用插管钳协助将导管送入声门下，置入导管之前对准舌根、会厌、喉腔、声门上下喷1%丁卡因2～3ml，插入气管导管后经判断导管位置适中后将导管固定右角处，接Drager麻醉机维持通气，VT=6～8ml/kg，f=12～14bpm，I::E=1：2，术中分别用微量泵注射1%异丙酚50～100ug/(kg.min），1%司可林50～100ug/(kg.min），术毕停泵并静注地塞米松10mg。待患者清醒肌力呼吸恢复正常，呼之能应，吞咽反射活跃，或不能耐管，即可拔除气管导管，吸氧观察15min后SpO2无降低后安返病房。30例手术历时12±5mln。
2 结果
30例手术，术中肌松及麻醉深度均满意，术毕至拔除气管导管时间5±2min，2例患者（占6.7%）在置入支撑喉镜时出现窦速，HR>100bpm，给予美托洛尔1～2mg静注后，心率降至正常。1例患者在置入支撑喉镜后出现窦性心动过缓，HR<60bpm，给予阿托品0.3mg静注后心率立即恢复正常，术中BP、SpO2、PETCO2无明显异常，术后随访2天，无麻醉并发症发生。
3 讨论
舒芬太尼是一种强效阿片类镇痛药,与芬太尼相比，具有更强的镇痛活性，适用人工呼吸气管内插管的全身麻醉,也作为复合麻醉的镇痛、全身麻醉大手术的麻醉诱导和维持用药，在术前、术中、术后及重症监护室内的镇静/镇痛都有广泛的应用。
舒芬太尼临床应用应根据个体反应以及临床情况的不同来调整本品的使用剂量。应当考虑如下因素:患者的年龄、体重、一般情况和同时使用的药物等。对本品或其他阿片类药物过敏、有呼吸抑制疾病、低血容量症、低血压，重症肌无力，急性肝卟啉症及孕妇和哺乳期妇女禁用。
通过30例支撑喉镜下显微外科手术快通道麻醉的处理，我们有如下几点体会：
3.1此类手术要求声门暴露良好，声带静止。司可林具有良好的头颈部肌松作用，可提供完善的肌松，利于手术操作，但司可林易致Π相阻滞，使肌力恢复延迟。本麻醉中我们采用微量泵注射司可林，用量为3±0.5mg/kg，远低于发生Π相阻滞的剂量7mg/kg。
3.2此类手术短小，常于数分钟内完成。传统的麻醉方法往往面临麻醉时间过长，手术时间很短的尴尬局面，异丙酚、司可林、舒芬太尼均有起效快、维持时间短的优点。30例手术，停泵至拔除气管导致的时间为5±2min，应用微量泵注射加强了麻醉的可控性，真正实现了快通道麻醉。
3.3血流动力学的剧激波动为本手术常见、危险的并发症之一，常表现为心动过缓、心律失常甚至心跳骤停，或心动过速、血压升高等循环系统兴奋性，因支撑喉镜刺激会厌、舌根、咽喉，引起迷走神经兴奋，采用丁卡因表麻利于阻断会厌、舌根、咽喉等不良刺激的传导，减少此类并发症的发生。采用舒芬太尼、异丙酚麻醉也可一定程度低抑制气管插管、支撑喉镜置入所导致的应激反应。
3.4声带息肉、声带小结、囊肿等好发于声带前1/3，经鼻气管插管使气管导管更靠近声门后联合降低声带张力、减少声门处气管导管对术野的干扰。
3.5声门水肿、喉痉挛也是此类手术常见并发症，地塞米松有利于减轻声门水肿，有一定预防喉痉挛的作用，同时完善的表面麻醉也有利于减少喉痉挛的发生。
全麻支撑喉镜显微镜下进行声带局部病变切除术，具有手术视野清晰、立体感强、细微病变分辨率高、便于术者操作、不宜损伤周围声带组织的优点，同时术中心电、血氧监护可及时掌握控制血压、心率、血氧的变化，减少术中、术后并发症发生。但对颈椎固定或颏下有较大疤痕以致头部不能后仰或严重心脑血管病变不适合全麻者不能行该手术。
通过30例支撑喉镜下显微外科手术的麻醉，我们认为麻醉方法安全、可靠、苏醒、镇静、肌松满意，值得临床推广应用。
参 考 文 献
[1] 黄选兆，汪吉宝，主编.实用耳鼻咽喉科学［M］.北京：人民卫生出版社，1998.468.
[2] 吴波，林尚则.纤维喉镜下行声带小结、息肉切除术130例［J］.临床耳鼻咽喉杂志，1998，12（7）：329330.
[3] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003:446-448.
[4] 王玲.显微支撑喉镜下声带手术的并发症及其预防［J］.临床耳鼻咽喉杂志，2001，15：37.