丘脑及苍白球联合毁损术治疗帕金森病

　　 作者：李景辉,毕莉莉,马文彪,曲延明　　作者单位：吉化总医院神经外科，吉林 吉林 132022

　　【摘要】目的探讨微电极导向立体定向丘脑及苍白球联合毁损术治疗帕金森病(PD)的临床应用。方法采用微电极细胞电生理记录技术进行术中靶点监测，对15例PD患者行单侧苍白球腹后内侧部(PVP) 及丘脑腹中间核(Vim)毁损术。结果 患者术前、术后评估均采用UPDRS运动评分，在“关”状态下症状改善率为52.8%;在“开”状态下症状改善率为38.9%。开关症状和异动症均消失。15例平均随访8.3个月，其中显效9例(60.0%)，改善5例(33.3%)，无效1例(6.7%)。结论 应用微电极导向、立体定向核团毁损术治疗PD疗效显著。根据患者症状联合选择苍白球及丘脑靶点，可明显改善患者震颤、僵硬、活动迟缓症状，较单靶点手术对症状的控制疗效更佳，无性并发症。
　　【关键词】 帕金森病;微电极记录;苍白球毁损术;丘脑毁损术
　　帕金森病(PD)早期经过内科治疗能够控制症状，改善生存质量;但随着病程延长，单纯药物治疗疗效明显下降，且出现开关现象等严重副作用。目前临床应用的脑内靶点损毁术和脑深部电刺激术(deep brain stimulation,DBS)是治疗PD的有效方法〔1～3〕。由于DBS手术费用昂贵，不能很好普及，如何提高毁损手术的疗效成为近年研究的热点，其临床疗效与手术靶点的选择有密切关系〔4，5〕。我科自2005年7月至2009年6月采用微电极导向立体定向苍白球及丘脑联合毁损术治疗PD 15例，取得满意效果。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　15例中，男性9例，女性6例;年龄43～77岁,平均(60.3±10.2)岁;病史3～13年,平均(5.4±3.7)年。临床分型为单侧或双侧震颤僵直型。均经过内科正规治疗，术前药物治疗效果较差，症状控制不理想。全部病例同期同侧苍白球腹后部(PVP)毁损加丘脑腹中间核(Vim)联合毁损。
　　1.2 定位方法

　　1.2.1 MRI解剖定位

　　在局麻下安装leksellG型脑立体定向头环，用1.5T(东芝公司)MRI扫描。先行正中矢状位扫描，层厚3 mm，间距0，采集次数2～4，获得正中矢状位图像。经过前联合AC点和后联合PC点，并与矢状位垂直进行轴位扫描，必要时再作与轴位平面、矢状位平面都垂直的冠状扫描。选择T1、T2及质子像。图像序列经电缆传输至surgiplan计划系统工作站，在工作站采用坐标与图像直接定位相结合计算靶点坐标〔5〕。PVP靶点设在X=18～23 mm,Y=1～3 mm,Z=-3～-6 mm。Vim靶点设在X=13～15 mm,Y=-3～-5 mm,Z=-1～0 mm。PVP内侧部定位方法：在轴位图像，可直接显示苍白球外侧部(GPe)、苍白球内侧部(GPi)的内侧部分和外侧部分及内囊，用坐标标定Y轴后，X轴选择在GPi内侧部分的外侧;在冠状位图像，可直接显示三脑室、视束、GPi及内囊，靶点设在视束外上方，也就是GPi底部。Vim定位方法：在轴位像用坐标标定Y轴后，X轴选择内囊内侧;在冠状位图像，靶点应选择在锥体束内上方。
　　1.2.2 微电极记录
　　采用美国FHC公司微电极记录系统。微电极阻抗为200～300 kΩ，滤波范围500～2 000 Hz，由微推进器推进，电信号放大2万倍后在监视器上实时显示。从靶点上10 mm开始记录细胞外放电，包括细胞自发电信号和诱发电信号。每个靶点记录1～2个针道,平均1.6个针道。用美国Grass公司Polyview软件对电信号进行分析。确认靶点边界、靶点内运动诱发细胞、震颤细胞及靶点周围重要结构。
　　1.3 手术方法

　　毁损术采用Neuro Generator射频仪，射频电极直径：Vim用直径1 mm，裸露2～4 mm电极;PVP应用直径2 mm，裸露4 mm电极。毁损前用3～100 Hz、500 μs脉冲刺激，诱发运动和感觉。靶点毁损区域安全阈值为：Vim，≥1.0 V诱发运动，≥0.5 V诱发感觉;PVP，≥3.0 V诱发运动及对侧视野光感。综合微电极记录结果和射频电极刺激结果，确定后毁损靶点。先行45℃、60 s可逆性毁损，毁损中不断观察疗效;如没有发生并发症，再进行65～75℃，60～70 s,作为性毁损。PVP和Vim毁损都从底部开始,作2～4个毁损灶。
　　1.4 疗效评估

　　在靶点毁损术前和术后1 w“关”状态和“开”状态时分别进行统一帕金森病评定量表(unified parkinson disease rating scale，UPDRS)运动评分。计算术后运动改善率：(术前UPDRS运动评分术后UPDRS运动评分)/术前UPDRS运动评分×。出院后进行门诊和家访。评价标准为显效：症状完全或基本消失;改善：症状有不同程度改善;无效：症状无明显变化。
　　2 结 果
　　2.1 术前及术后UPDRS评分

　　术后1 w UPDRS评分，在“关”状态下，术后症状改善率为52.8%;在“开”状态下，术后症状改善率38.9%;开关症状和异动症均消失。术后15例病人均经门诊或家访随访2～18个月、平均7.4个月。随访结果：显效9例(60%)，改善5例(33.3%)，无效1例(6.7%)。表1 丘脑及苍白球联合毁损手术前后UPDRS评估结果

　　2.2 并发症
　　术后1个月内出现轻度面瘫2例，构音障碍4例，轻度偏瘫9例，位置觉障碍2例，同向视物模糊2例，呃逆4例，排尿异常1例。1个月后上述并发症大部分好转或消失。全部病人无颅内出血及死亡发生。
　　3 讨 论
　　3.1 治疗效果

　　微电极导向脑内单靶点定向毁损手术治疗PD的效果已经得到了大多数学者的肯定〔1～3〕。但单靶点手术很难同时控制PD的震颤、僵直、运动迟缓症状。本组15例PD患者采用微电极导向多靶点毁损手术治疗，均取得了明确的治疗效果，肢体僵直和震颤症状在术毕即得到显著改善。术前和术后1 w的UPDRS综合评分结果显示差异显著。经过长15个月的随访，大部分病例疗效稳定，肯定了微电极导向多靶点毁损手术治疗PD的效果。对于脑内核团毁损术的疗效，值得重视的是短期或远期复发问题，靶点是否准确和不完全的靶点毁损通常是导致PD症状术后复发的根本原因，靶点组织功能的恢复或部分恢复导致症状的复发或部分复发。微电极记录技术不仅使靶点定位的精度达到百微米级，还能从功能的角度确认靶点，在细胞水平进行定位，克服了个体解剖和功能上的变异，从而使手术更为有效〔5～7〕。但手术治疗是一种非多巴胺能性代偿机制，并不能取代药物治疗，二者联合应用方能取得较为满意的临床治疗效果〔9〕。
　　3.2 靶点的选择

　　PD的治疗无论是药物还是手术，都是对症治疗〔6，7〕。在严格把握适应证的情况下，苍白球毁损术和丘脑毁损术的有效率理论上是百分之百〔8，9〕。由于这两个靶点在控制症状上各有优势，前者主要对震颤有效，对僵直部分有效，对运动迟缓几乎无任何作用;后者对僵直、行动迟缓、动作不能作用显著，对药物所致异动症和“开关”现象也有明显疗效，但对震颤效果有限。二者的结合能大程度消除或缓解PD的全部症状。本组治疗结果表明，苍白球和丘脑毁损术的结合有着明显的临床效果。
　　3.3 术后并发症
　　本组有11例术后出现不同情况并发症，4～6 w后9例并发症消失，2例遗留轻度构音障碍及轻度下肢无力。毁损术不仅造成一定范围内的组织破坏，还造成毁损灶周围组织的可逆性水肿、变性。同期丘脑及苍白球毁损，由于毁损灶周围水肿，从两侧压迫内囊，可出现轻偏瘫、言语障碍等并发症。随着水肿消退，症状应逐渐改善或消失。值得注意的是，由于水肿势必造成周围结构的缺血，并有局灶性脑梗死的风险，造成短期甚至性并发症的发生。对于如何避免毁损灶周围产生明显水肿对内囊的压迫，减少术后早期的并发症，笔者认为可从以下几方面加以防范：(1)设计靶点时应注意两靶点间距离以及与内囊的关系，并考虑毁损后周围水肿的范围适当调整坐标。(2)同侧同期双靶点手术两靶点毁损灶都不应过大，术中仔细进行电生理测试定位佳靶点是保证疗效、减少并发症的关键。(3)行微电极记录针道不要过多，避免因此出现出血及水肿。(4)进行毁损时电极温度不要过高，以不超过75℃为宜。(5)在无脑内血肿发生的情况下，术后早期应用预防脑血管痉挛、改善脑供血的药物能减少术后性并发症。(6)适当应用激素及甘露醇减轻局部水肿也有一定的价值。
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