小体重婴幼儿体外循环中液体出入量的管理

作者：罗海燕,胡克俭,蒋雄刚,冯汉萍,孙宗全

作者单位：.华中科技大学附属协和医院心外科,湖北武汉 430022;2.复旦大学附属中山医院心外科,上海 200032

【摘要】  　　目的 总结53例小体重婴幼儿体外循环（extracorporeal circulation,ECC）中液体出入量的管理体会。方法 回顾分析2006年1月～6月53例小体重（≤8kg）先天性心脏病婴幼儿的ECC资料。全部患儿均在全麻ECC下行心内直视手术。ECC中注意保持液体出入平衡，特别应关注引流与灌注、稀释与浓缩、晶体与胶体及各种电解质的补充。结果 53 例患儿ECC心内直视手术后无一例严重ECC相关并发症。围术期死亡1例,死亡率1.8%。 结论 加强ECC中各种液体的出入量平衡的管理对降低小体重婴幼儿围术期的并发症及死亡率发挥了重要作用。

【关键词】  体外循环　婴幼儿　体重

　　Management of the Fluid Balance duing Extracorporeal Circulation for

    the Lowweight Infants

    LUO Hai-yan1 , HU Ke-jian2,JIANG Xiong-gang1,FENG Han-ping1,SUN Zong-quan1

    (1.Department of Cardiac Surgery,Union Hospital,Huazhong University of Science and Technology,

    Hubei Wuhan,430022;2.Department of Cardiac Surgery,Zhongshan Hospital,

    Fudan University,Shanghai 200032,China)

    Abstract: ob[x]jectIVE   To summarize the management of the fluid balance in extracorporeal circulation (ECC)for 53 cases of low-weight infants.  METHODS  The clinical data of 53 lowweight（≤8kg）infants with congenital heart disease were retrospectively analyzed from Jan,2006 to June, 2006. All of the cases underwent ECC and much attention was paid to the fluid balance in ECC, especially about the drainage and perfusion, the dilution and concentration, the crystalloid and colloid, and electrolytes. RESULTS  No severe complications associated with ECC occurred. There was one death with a mortality of 1.8%. CONCLUSION  The improved management of the fluid balance in ECC could decrease the complications and mortality occurred after ECC for low-weight infants.

    Key words：  Extracorporeal circulation;Infants；Weight

    先天性心脏病婴幼儿由于体重小、各器官组织发育欠完善，尤其是小体重患儿适应能力更差［1］。液体的进出平衡管理直接影响着围术期的并发症和死亡率，虽然术前、术后输液管理已经引起了足够的重视，但实际上体外循环(extracorporeal ciculation,ECC)过程中液体进出量大，对患儿的影响也更大。现将本院2006年1月至6月53例小于8 kg先天性心脏病患儿ECC中液体出入管理体会总结分析如下。

    1  资料与方法 

    1.1  临床资料  全组患儿53例，其中男32例，女21例。年龄50天～12个月，平均(4.9±2.3)个月，其中50天～6个月41例；7个月～12个月12例。体重3.5～8(4.75±2.35) kg。病种包括:室间隔缺损伴肺动脉高压40例，其中合并房间隔缺损8例，合并动脉导管未闭5例，合并二尖瓣关闭不全3例；法洛氏四联征4例；法洛氏三联征3例；肺静脉异位引流3例；房间隔缺损伴肺动脉高压1例；大动脉转位1例；单心室1例。53例患儿中合并中重度营养不良27例。

    1.2  麻醉及ECC方法  全组患儿均在全麻ECC下行心内直视手术。全部使用Terumo Capiox RW05型膜肺。ECC环路总预充量约500 ml,静态预充量约300 ml,先用乳酸钠林格液预充排气，再加血或胶体尽可能排出环路内乳酸钠林格液，胶体为白蛋白或血浆，常规使用白蛋白10 g，根据稀释后红细胞压积（Hct）0.25～0.28酌情调整所加浓缩红血胞或血浆的量。全部采用浅、中低温，温度低则Hct偏低；灌注流量80～200(109±81) ml/(kg·min),引流差时，只要维持ECC中平均灌注压30～50 mmHg(1mmHg=0.133KPa)，可以降低流量以维持储血罐平面,如果流量降至70～80 ml/(kg·min)以下,则需适当降低温度；引流充分时，给予高流量灌注，使静脉氧饱和度维持65%以上；升温时给予速尿1～2 mg/kg，甘露醇0.5 g/kg。心肌保护采用单次灌注4∶1冷血心肌保护液20～40 ml/kg，心脏自动复跳48例,自动复跳率91%,复跳时鼻咽温32℃左右。ECC时间36～193(85±21)min,主动脉阻断时间17～97(45±19) min。

    2  结  果

    术后带管时间9～52(23±12) h 。全组患儿术后轻度肺部并发症（肺部呼吸音稍粗,胸片、血气正常）8例,肺部感染6例, 术后第5天心律失常1例，气胸1例，胸腔大出血（肺动脉吻合口漏）1例。术后死亡1例（死亡率 1.8 %）, 死亡患儿术前诊断为法洛氏四联征、左肺动脉缺如,行右室流出道补片加宽手术后因呼吸功能衰竭死亡。全组患儿无球结膜水肿、腹胀、无尿、昏迷不醒等并发症。

    3  讨  论

    婴幼儿各器官的组织结构、代谢、功能等方面发育不完善;未成熟心肌纤维少,房室壁较薄,心肌收缩力较弱,顺应性较差,功能储备较少;肺脏的组织发育差,血管丰富,整个肺含血多而含气少,肺间质发育旺盛,肺泡数量少且易被粘液堵塞;中枢对呼吸调节差; 婴幼儿肾脏发育尚不完善,滤过功能较差,保水和排水能力不足,易脱水或水分过多; 年龄越小、体重越轻对外界干扰的抵抗能力越脆弱［1］,特别是对 液体的进出不平衡很难及时调整，而ECC中各种液体成分及量的变化大，因此小体重婴幼儿ECC中各种液体出入量平衡的管理显得尤为重要。本院近年来婴幼儿ECC相关并发症及死亡率较前几年的明显下降,这除了与ECC的设备、材料改进，ECC技术的提高有关外, 注重ECC中各种液体出入量平衡的管理发挥了重要作用。主要体会有以下几点:

    3.1  保持引流与灌注平衡尤其重要  婴幼儿代谢快，耗氧量大，在ECC期间采用高流量灌注才能满足重要器官的血供，但高流量灌注一定要建立在静脉引流充分的前提上。如果静脉引流不畅（尤其是外科医师无法调整时），这种情况多半发生在低温阻断期间,此时灌注师只能坚持进出平衡的原则［2］，维持所需灌注压的小流量，必要时可适当再降低温度,以免机体过度缺氧；绝不能一味地追加预充液维持储血罐平面，若为了维持较高静脉氧饱和度采取常规流量，即灌入多于引出，必然导致淤血水肿;以往ECC术后经常出现球结膜水肿、肺水肿、脑水肿、腹胀等可能与这有关。无论成人还是婴幼儿，引流与灌注平衡把握不好，均会带来不利影响，但婴幼儿细胞膜不稳定，组织间隙疏松，加上自身排水能力有限，淤血水肿会造成严重后果，甚至致命打击。

    3.2  稀释与浓缩适度  ECC的适度稀释性预充有利于改善微循环，减轻血液破坏，尤其是在低温下，但是在升温后、停机前应及时地将Hct提高到0.30左右。而婴幼儿肾脏发育尚不完善,肾小球的毛细血管较少,血压偏低,酶系统功能不成熟,对利尿剂不敏感，为了加强排水，有人主张用超滤［3］，我们体会到加强利尿也能达到效果，升温时即给予大剂量速尿，术中尿量可达到 3～5 ml/（kg·h）。这样依靠自身滤水而不是人工超滤有如下优点：避免增加预充量、异物界面及医疗费用，有利于肾脏保护。若Hct确实很低，储血罐平面低时，直接加浓缩红细胞；储血罐平面高时，放出一部分稀释血后再加浓缩红细胞，很快可将Hct提高。

    3.3  晶体与胶体比例恰当  婴幼儿自身血容量小,ECC的稀释性预充会使血浆胶体渗透压明显下降。而婴幼儿细胞膜不稳定,胶体渗透压下降会增加细胞膜通透性,造成组织液渗漏引起器官水肿,因此,预充液中要增加胶体成分。为减少气栓，我们用晶体排气，然后据Hct加浓缩红细胞或胶体尽可能排出多余晶体，但管道中总会残留200 ml左右晶体，加入10g白蛋白，使胶体渗透压接近生理状态。婴幼儿ECC中过多预充胶体液尚存在争议［4-5］,由于全身炎性反应导致毛细血管通透性增高，过多预充胶体，尤其白蛋白，可因漏入组织间隙，反而加重组织水肿。

    3.4  各种电解质补充应谨慎  婴幼儿肾脏及细胞膜酶系统功能不成熟，ECC中我们一般不补钾。为防止钙超负荷, 常规在停机后、鱼精蛋白中和前补充，但若遇到ECC中灌注压持续性偏低的患儿，可在ECC中给予适量补充。镁的补充量要充分，我们常规补25%硫酸镁0.3 ml/kg。

【参考文献】
  　　［1］ 段大为,杨景学. 婴幼儿体外循环的特殊性［J］. 中华胸心血管外科杂志，2001,17(3) :185-187.

［2］ 龙村，主编.体外循环学［M］. 北京:人民军医出版社,2004，4-6.

［3］ Journois D,Pouard P,Greeley WJ,et al.Hemofiltration during cardiopulmonary bypass in pediatric cardiac surgery. Effects on hemostasis ,cytokines,and complement components［J］.Anesthesiology,1994,81(5):1181-1189.

［4］ Ali MA,Saleh M.Selection of optimal quantity of hydroxyethyl starch in cardiopulmonary bypass prime［J］.Perfusion,2004,19(1):41-45.

［5］ Kmiecik SA,Stammers AH,Petterson CM,et al.The effect of volume replacement on serum protein concentration during cardiopulmonary bypass［J］. J Extro Corpor Technol, 2001,33(4): 227-232.