垂体腺瘤手术治疗分析

　　 作者：曲荣波 作者单位：滨州医学院烟台附属医院,264000

　　【摘要】 目的 探讨垂体腺瘤经手术治疗的疗效。方法 回顾分析了我院显微外科切除36例垂体腺瘤的临床资料。结果 采用经鼻-蝶入路、经颅入路手术治疗，取得良好效果，全部病例治愈出院。结论 患者术后恢复较快，且并发症少，无手术死亡病例，是值得推广的一种治疗手段。
　　【关键词】 垂体腺瘤,外科,治疗

　　垂体腺瘤是发生于垂体前叶的良性肿瘤，也是颅内常见的肿瘤之一。根据肿瘤细胞的分泌功能，垂体腺瘤可分为分泌性(功能性)腺瘤和无分泌性(无功能性)腺瘤两大类。垂体激素放射免疫检测、CT和MR的临床应用，特别是对垂体腺瘤认识的深入，垂体腺瘤特别是泌乳素腺瘤的发病率逐年增加。显微外科手术切除肿瘤是冶疗垂体腺瘤的主要手段。选取2008年1月~2009年收治了垂体腺瘤36例，采用显微外科技术手术治疗，取得了较好的手术效果。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 选取2008年1月～2009年收治了垂体腺瘤36例，男21例，女15例。年龄10～56岁，平均32岁。病程0.5～5年，平均2年。经额下入路垂体瘤切除3例，经口鼻蝶及鼻蝶入路垂体瘤切除31例，住院时间9～40天，全部病例治愈出院。
　　1.2诊断 肿瘤的直径小于1cm，生长限于鞍内者称为微腺瘤，除CT或MRI外尚需作血清内分泌激素含量测定方能确诊。如肿瘤增大直径超过1cm并已超越鞍隔者称为大腺瘤。除内分泌症状外尚可引起视神经或视交叉的压迫症状，表现为视力、视野的受损，其典型表现为双颞侧偏盲。目前将垂体腺瘤分为催乳素腺瘤(PRL瘤)、生长激素腺瘤(GH腺瘤)、促肾上腺皮质激素腺瘤(ACTH腺瘤)及混合性腺瘤等。女性表现为月经失调或闭经、涨乳或泌乳、不孕、肥胖;男性为阳痿。造成上述症状的原因是高泌乳血症抑制促性腺激素的分泌，干扰促性腺激素对靶腺的作用。如不能早期诊断和治疗，肿瘤体积继续增大，造成视力减退。血PRL增高是诊断此类腺瘤的重要的依据。目前，当PRL超过200ug/L即可确定为泌乳素型垂体腺瘤;100～200ug/L，高度怀疑;20～100ug/L为可疑，其实少数泌乳素腺瘤病例也可不出现PRL的增高。鞍区其他类型病变压迫垂体柄后也可以出现高泌乳血症。其原因是下丘脑分泌一种促泌乳素分泌抑制因子，是通过垂体柄门静脉到达腺垂体。当肿瘤压迫垂体柄，其因子传递受阻不能达到腺垂体时，PRL分泌失控，出现高泌乳素血症。对于轻度增高的高泌乳素患者，可行PRL刺激或抑制实验。一般泌乳素腺瘤对刺激无大反应，抑制后血PRL水平可明显降低，其他病变反应则相反。
　　1.3 治疗

　　1.3.1 经蝶窦入路手术 约95%的病人可以通过此入路完成手术，是目前常用的手术方式。与经颅入路手术相比，经蝶窦入略手术除了可以切除肿瘤外，还明显降低了术中对脑组织、颅神经和血管的损伤，耗时短，不影响外貌，患者容易接受以及并发症少、死亡率低等优点。对于向鞍外侵袭性主长的肿瘤来说可以采用改良和扩大经蝶寞入路方法切除，效果颇佳。近年来发展的内镜下经蝶窦切除垂体腺瘤具有微创、并发症少、病人恢复陕等优点。
　　1.3.2 经颅入路手术 常用的是经额下入路和经翼点入路。优点是肿瘤及周围结构显露清楚，缺点是完全切除肿瘤困难，而且手术并发症及死亡率相对较高，病人难以接受。对于那些肿瘤质地坚硬、血运丰富或呈哑铃状生长的肿瘤以及鞍外扩展明显的巨大肿瘤常常需要经颅入路手术治疗。
　　2 结果

　　本组36例，经手术全切27例，次全切7例;大部分切除2例。住院时间9～40天，全部病例治愈出院。
　　3 讨论

　　垂体腺瘤是指蝶鞍内脑垂体细胞的良性肿瘤。发病率为1/10万，占颅内肿瘤的10%～12%，仅次于脑膜瘤和胶质瘤。男女比例无明显差异，好发年龄多为青壮年。垂体位于蝶鞍内，呈卵圆形，1.2cm×l.0cm×0.5cm大小，约750mg。垂体通过垂体柄和与第三脑室底和侧壁的下丘脑联系密切，垂体具有复杂而重要的内分泌功能，分为神经垂体和腺垂体。垂体腺瘤对于病人生长发育、劳动能力、生育功能及社会心理影响较大。垂体腺瘤早期多到妇科、内分泌科或泌尿科就诊，及至出现视力障碍始至眼科或神经科就诊。根据病史、临床症状和体征，内分泌检查，以及影像学检查，确诊鞍区肿瘤的部位和性质一般多不困难。
　　垂体腺瘤的手术治疗途径有许多的变更，大体上可分为经额开颅与经蝶入路两种。术中应用手术显微镜和X线电视透视机等解决了手术中一些技术难题。经蝶手术入路又获得了新生。经蝶手术切除是大多数垂体肿瘤的治疗方法。的切除鞍内肿瘤需要将骨窗足 量的打开，冠状位MRI可定位颈内动脉的位置，对打开蝶落地窗外侧缘的硬膜很有价值。肿瘤非常有特征，质软而易碎，在鞍内清除排空后鞍上肿瘤可能向下突入鞍内。若麻醉师术中使用控制呼吸能帮助鞍上肿瘤向下陷落。其他帮助方法包括预先位置放置一个池内或腰部导管，向内灌注气体或盐水以增加颅内压。
　　治疗方法是手术摘除肿瘤。经蝶窦显微手术可以取得满意的效果。如肿瘤微小，可完整切除。若肿瘤巨大，并已超越鞍隔以上者，仍以经额底入路手术为妥，术后进行放射治疗。一旦切除肿瘤后，蛛网膜被破坏，则要警惕脑脊液漏。经蝶手术时，由于蛛网膜被破坏，我们常规放置一个尺寸合适的阔筋来覆盖开口处，移植物被放在开口硬膜内边缘(在蝶鞍内)，用一小片Marlex网来维持筋膜移植物的位置，如果放置正确，颅内压会将移植物压至硬膜上，因此移植物的放置是严格的。在关闭前，麻醉师用人工呼吸屏气的方法增加颅内压来确定移植物的完整性。这时这片移植物后面的蝶骨被取筋膜时同一取出的脂肪包裹着，可进一步支撑移植物的位置。如没有脑脊液渗漏到移植物周围，则移走牵开器，鼻腔后部填塞至蝶窦开口处。然后我们常规在恢复室做一个腰蛛网膜下腔引流，术后天，加强镇静以防止脑脊漏的进一步发展，对于已采用这些措施而术后出现脑脊液漏的特殊病例。应尽早在手术室再次填塞，以免发生脑膜炎。在这些病例中，因为使用的无血管的移植物比外伤后出现的脑脊液漏更难以愈合，因此这种情况下保守观察不会有所好转。同时，术前我们作鼻咽部培养，以指导术后抗生素的应用，避免脑膜炎的发生。经颅入路用于罕见的巨大腺瘤。由与扩张的颈动脉，或者肿瘤侵入中颅窝，或者肿瘤离开没有扩大的蝶鞍到中颅窝，这时经蝶手术的风险比较大，选用经颅较好。这种情况通常是由于鞍膈异常，肿瘤向上向下发展，或者可以向前向后发展而没有蝶鞍扩大。这时经颅直视可能更理想。也有一些病例，经蝶术式可以达到肿瘤，但难以切除。几乎所有的垂体腺瘤都在蛛网膜下，打开蛛网膜并在其下操作，可以避免伤及视神经和下丘脑的血管。翼点进路可以很好的到达鞍上池，但必须认识到如果肿瘤向外侧生长，视神经以下的瘤体可能被同侧的视神经经下侧方从外向内切除肿瘤，这样可以切除残留瘤体。
　　垂体腺瘤引起压迫或出现内分泌症状者大多需手术切除，辅以放疗和药物治疗。较大的垂体腺瘤，由于无包膜和有的具有浸润性，一般很难做到全切，为了保存垂体腺，防止术后垂体功能低下，仅能进行大部分或次全切，术后辅以化疗，以减少或防止肿瘤复发。γ刀和X刀一般可用于垂体微腺瘤的治疗，照射时注意保护垂体腺和视神经、视交叉，用于较大的垂体腺瘤更需十分谨慎。肾上腺皮质激素腺瘤多属微型瘤，经蝶窦切除肿瘤效果良好。生长激素腺瘤内分泌症状常很显著，术中应尽可能多切除肿瘤组织，术后GH值下降，症状才可明显改善。泌乳素腺瘤多为大型，为了改善内分泌和压迫症状，需尽可能多切除肿瘤。
　　【参考文献】
　　[1] 郭国际.实用神经系统疾病诊断与治疗[M].北京：中国医药科技出版社，2006：565.

　　[2] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科技出版社，2005：621.

　　[3] 王克强，戴培东.颅底应用解剖学研究的现状[J]. 局解手术学杂志，2003,12(2):C002.

　　[4] 凌红阳，李向东，惠国桢，等. 经蝶窦垂体瘤切除手术入路的探讨[J]. 江苏医药杂志，2004，30(11)：839-841.