产前超声对胎儿动脉导管瘤的诊断和鉴别诊断价值

         动脉导管痫一直以来被认为是一种罕见的心脏畸形，仪发生在新生儿及成人，随着产前超声检查的深入，动脉导管瘤在胎儿的发生率并不低，在晚孕期对胎儿血流动力学会造成一定的影响。而国内多数超声医师对胎儿动脉导管痈的认识并不深刻，容易误渗而造成严重后果。本文旨在探讨产前超声对胎儿动脉导管痈的超卢诊断和鉴别诊断价值。

资料与方法

         1．研究对象

         选择2010年1月至2012年12月间在我院产前超声诊断胎儿动脉导管瘤106例，年龄(28.2±4.2)岁(18-38岁)，孕(35. 8士2）周(33-39周)，并一直随访至出生后半年，如动脉导管仍未关闭，则随访至出生后1年。 2仪器与方法 使用Philips iU 22衫色多普勒超声诊断仪和c5-1纯净渡探头，探头频率1-5 MHz。首先进行常规二级产前超声筛查，胎儿心脏检查根据国际妇产科超声协会(iSUOG)的胎儿心脏超声指南进行四切面筛查法，再加上主动脉弓和动脉导管弓切面，着重观察三血管气管切面和动脉导管弓切面上动脉导管的内径及走行。胎儿动脉导管瘤的渗断标准为：胎儿 动脉导管迂曲、扩张，内径>8 mm即可渗断为胎儿动脉导管瘤。所有的胎儿出生后均进行超声心动图随|访。

         结 果

         06例胎儿动脉导管瘤的超声心动图表现：四腔心切面上心脏大小正常（心胸横径比均<50%）；右心室内径大于左心室内径（图1），EE例为(1 26士0. 21)（范围1.1-1.6）；三血管气管切面和动脉导管弓切面上动脉导管走行迂曲（图2），甚至呈蚯蚓状（图3）；动脉导管明显扩张，内径>8 mm，宽达12 mm。本组所有胎儿均未做产科急诊处理，均自然分娩或择期剖宫产分娩，妊娠期没有死胎情况出现。 

         出生后1周复查超声心动图，仅5例有较细的动脉导管未闭，1-3个月复查，所有新生儿动脉导营均已关闭。

         讨 论

         动脉导管瘤一直被认为是罕见的心脏疾病．可发生在新生儿和成人，少数病例会造成严重的并发症．甚至有死亡病例报道。随着产前超声检查的深入．动 脉导管瘤在胎儿的发生率并不低，甚至在晚孕期会对胎儿血流动力学造成明显的影响。

        定义为胎儿动脉导管走行迂曲、扩张，如果迂曲的动脉导管内径>8mm即可诊断为胎儿动脉导管瘤。病因和形成机制尚不明确，可能与以下因索有关：(1)动脉导管壁发育不照；(2)动脉导管内膜垫形成异常或弹性映失；(3)胎儿动脉导管狭窄后扩张；(4)晚孕期通过动脉导管的血流增多。但也有学者认为胎儿动脉导管瘤均发生于晚孕期，越接近足月越明显，这可能是动脉导管由开放至闭合过程中的自然变化，但没有定论，也没有证据能证实这一过程。 本研究发现胎儿动脉导管瘤的发生并不罕见，在晚孕期超声检查时经常可以遇到，但在中孕期不会出现，筛查时均表现为正常的胎儿心脏。胎儿动脉导管瘤在晚孕期通常导致胎儿右心室明显大于左心室，本组右心室／左心室比大达1.6，这常常会造成超声医师的困惑和恐慌，担扰是否漏诊了胎儿心脏畸形，进而转诊给上级医院或上级医师会诊，常常会给孕妇和家属带来极大的焦虑相恐慌。

         随着对胎儿动脉导管痢认识的加深，实际上胎儿动脉导管瘤对晚孕期胎儿的影响并不可怕，它会导致胎儿右心室扩大，这大多椰足可逆的，出生后会逐渐恢复。虽然，柯文献报道胎儿动脉导管瘤导数新生儿动脉导管未闭的几率会增大，仉在本组病例随访巾，所有胎儿出生后3个月内动脉导管均已关闭，右心室也逐渐缩小，无不良病例出现。 胎儿动脉导管瘤的产前诊断，首先需排除肺动脉瓣的先天畸形（狭窄、闭锁或缺如），通过仔细观察肺动脉瓣的形态和启用运动及肺动脉的内径可资鉴别。肺动脉瓣的先天畸形都可能会导致胎儿右心的增大，但肺动脉瓣膜的形态是异常的，肺动脉内径通常电会增宽或变细，而动脉导管瘤刚肺动脉瓣形态和启闭运动及肺动脉内径都是正常的，只是动脉导管走行迂曲、扩张。其次，胎儿动脉导管瘤要与胎儿右心窒心肌疾病（肥厚型心肌病、心肌致密化不全）榭鉴别。一般而言，胎儿动脉导管瘤右心室会增大，心肌稍肥厚，甚至可以表现为增厚的右室心肌间出现一些小的问隙，但其收缩功能是正常的，与右心室心肌疾病明显不同。右心室肥厚型心肌病其心肌呈均匀性增厚，不会出现小的间隙，而心肌致密化不全时其心肌间虽有间隙，但其收缩功能常是碱退的，可资鉴别。

         本组育2例胎儿动脉导管瘤被外院误诊为心肌致密化不全，产前超声显示胎儿右心室明显大干左心室，右心室与左心室比例>1. 4，右心室心肌间出现较多的小间隙，但其收缩功能是正常的，而且可以探及明显迂曲、扩张的动脉导管，胎儿出生后在第三家医院进行超声心动图检查证实为正常，因此在产前不能轻易
         地凭着心肌出现较多的小间隙就诊断胎儿心肌致密化不全，除非同时出现收缩功能减退，并且一定要注意观察胎儿动脉导管的走行和内径，否则轻易诊断心肌致密化不全而使胎儿引产就容易造成严重的后果。第三，胎儿动脉导管瘤还要与动脉导管狭窄及早闭相鉴别，动脉导管狭窄或早闭时右心压力增高也会导致右心扩大，但其动脉导管明显变细，与胎儿动脉导管瘤明显不同，可资鉴别。此外，还要排除那些在晚孕期导致胎儿右心室扩大的心脏畸形（如右室发育不良、右室双出口、主动脉弓缩窄或离断、大的室间隔缺损等），才能对胎儿动脉导管瘤的诊断，才能给孕妇和家属解释，胎儿右心室增大主要是动脉导管瘤所致，后果并不严重，大多数胎儿出生后都会好转，但需监测新生儿动脉导管是否关闭。

         结 论

         产前超声能有效地诊断胎儿动脉导管瘤，它对晚孕期鉴别渗断胎儿右心扩大的病因有着重要的价值。