慢性阻塞性肺疾病和低氧性肺动脉高压诊治进展

         按照新的分类诊断标准,临床上将肺动脉高压(PH)分为5类,其中肺部疾病和(或)低氧所致的肺动脉高压属于肺动脉高压的第3类[1],相关的疾病包括慢性阻塞性肺疾病(CoPD)、间质性肺疾病、其他伴有限制性和阻塞性混合型通气障碍的肺部疾病、睡眠呼吸暂停、肺泡低通气、慢性高原缺氧和肺发育异常等。我们在此探讨CoPD合并肺动脉高压的临床特征及治疗进展。 
         一、定义 
         虽然早期有关CoPD合并肺动脉高压的标准是平均肺动脉压力(mⅡP)≥⒛mm Hg;但目前肺部疾病或低氧相关的肺动脉高压的诊断标准[1]为mPAP≥20mm Hg,而肺毛细血管楔压、左心房压力或左心窒舒张末期压力≤15mm Hg。C0PD相关的肺动脉高压往往是轻到中度”约5%~13,5%的C0PD患者肺动脉高压为重度(mPAP≥35mm Hg)。 
         二、临床表现 
         肺动脉高压本身往往无明显或特征性临床表现,且多与原发疾病的临床表现同时存在而难以区分,如CoPD患者出现肺动脉高压时可表现为休息或运动时呼吸困难、疲劳、晕厥、胸痛等,但这些症状的根本原因是气流受限和过度充气,而并非由肺动脉高压所引起。医生听诊有时可发现肺动脉瓣听诊区第二心音(P2)亢进和分裂;如果有三尖瓣返流,左侧胸骨旁可听到收缩期杂音;右心功能不全时可出现相应症状,如颈静脉怒张、肝肿大和双下肢水肿等。
部分CoPD患者肺动脉高压的程度超过预期的水平,与肺功能损害的程度不成比例时,临床上称为“不成比例的肺动脉高压”[2],此类患者运动后呼吸困难程度比有严重气流受限而mPAP较低的C0PD患者更严重,P2亢进和三尖瓣返流所致的收缩期杂音也更明显。当患者出现不成比例的肺动脉高压时,应注意是否合并其它疾病,如合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(osAHS)、肺栓塞或其它影响肺部的疾病,甚至包括神经肌肉疾病影响呼吸肌功能时,当然也应考虑合并其它导致肺动脉高压的疾病。 
         三、诊断 
         结合原发疾病的病史及肺动脉高压的临床表现,临床上可怀疑肺动脉高压的存在,下列检查措施有助于确定诊断:

         1.心电图及胸部影像学检查:心电图能够预测右心窆肥厚的存在,心电图有很好的特异性(>Ss%),但其敏感性较差,尤其对于轻度肺动脉高压患者。同样,胸部影像学检查对肺部疾病的诊断,如COP1,和间质性肺疾病有一定的临床价值:尤其是高分辨率CT检查。但是胸部影像学检查对是否合并肺动脉高压诊断的敏感性较差,肺动脉段突出或右下肺动脉干增粗常是提示肺动脉高压的证据。 
         2.肺功能检查:对诊断COPD和间质性肺疾病的:患者进行肺功能检查是必需的。阻塞性肺功能障碍的程度与COPD病情程度往往一致,但是用力肺活量(FⅤC)、第1秒用力呼气容积(FEⅤ1)和FEⅤ1/FⅤC对于预测CoPD时肺动脉压力并无很大的价值

         3.多普勒超声心动图检查:多普勒超声心动图检查为无创性诊断肺动脉高压的佳方法,应用多普勒超声心动图的波形,通过检测三尖瓣大返流速度,能够测定肺动脉收缩压,其结果与右心导管检查获得的结果具有明显的相关性。 
         4.同位素心室图和核磁共振检查:同位素心室图是一项评估右心室功能的技术,应用同位素心窒图测得的右心室射血分数和肺动脉压之间有很好的相关性。但是,C0PD稳定期患者与正常人所测得的数值之间有明显重叠,因此该方法不能用来诊断肺动脉高压,其临床意义不如超声心动图,而且价格较高。核磁共振检查可以测量右心室射血分数和右心室质量[4],但在诊断C0PD合并肺动脉高压中的作用仍然需要进一步研究。 
         5.6分钟步行试验:6分钟步行试验简单易行,价格低廉,并且重复性较好。有研究结果显示,mPAP>35mm Hg的COPD患者与mPAP水平较低的患者相比较,其6分钟步行距离明显缩短,提示其对判断肺动脉高压有一定帮助[2]。
6.B型脑利钠肽(BNP):由于心房和心室壁张力的增加,BNP释放增多。有研究认为,BNP对诊断COPD合并肺动脉高压可能有相对较高的敏感性和特异性,但是血浆BNP水平在诊断CoPD合并肺动脉高压中的作用需要更大规模的临床研究。 
         7.右心导管(RHC)检查:RHC检查是诊断肺动脉高压、评价右心功能和测量肺动脉压的金标准,其能够直接坝I定右心房、右心室、肺动脉和肺动脉嵌压以评估左心充盈压。但由于RHC检查是一种创伤性检查,并需要相关的设各,临床上有一定危险性,因此不能作为C0PD患者的常规检查。 
         8.其他检查:重度肺动脉高压患者可进行通气灌注扫描和螺旋CT检查,以排除慢性肺血栓栓塞。同样,C0PD伴有0sAHs时可能导致严重肺动脉高压。因此,如果肺动脉高压相当严重时,应该进行夜间睡眠呼吸监测。 
        

         四、治疗 
         COPD相关性肺动脉高压的主要治疗措施是治疗原发病,吸入性支气管扩张剂和吸人性糖皮质激素为C0PD合并肺动脉高压的基本治疗药物,除此之外,还应考虑以下治疗措施。 
         1.戒烟:吸烟是CoPD患者合并肺动脉高压的重要致病因素之一。烟草可直接导致肺血管病变,诱发或加重肺动脉高压的产生。戒烟不但是C0PD患者有效的治疗措施,也是COPD合并肺动脉高压患者的基本处理方法。 
         2.长程氧疗:肺泡低氧是COPD患者肺血管阻力和mPAP升高的主要原因,因此长期氧疗的目的是改善肺泡低氧诱导的肺动脉高压[5]。有研究发现,休息时h02≤55mm Hg或≤59mmHg伴右心衰竭或红细胞增多症的患者每天连续氧疗15小时,持续5年可以使病死率从67%降至45%[6]。在英国医学委员会的研究中,接受长期氧疗()151L/d)的患者mPAP维持稳定,雨对照组患者m⒕P显著增加,平均每年增加2.8mm Hg。大部分COPD患者在睡眠时,尤其是在快速眼动(REM)期,低氧血症明显加重。对于这部分患者夜间氧疗尤其重要,在白天治疗的基础上氧流量增加1I/min。有些COPD患者在清醒状态下并无明显的低氧血症,但是在睡眠时则可以出现,其平均夜间氧饱和度波动于88%~9O%。有人认为,C0PD患者即使白天无明显低氧血症,睡眠相关的低氧血症也可能导致白天持久的肺动脉高压。一项为期3年的研究表明,接受夜间氧疗的C0PD患者mPAP水平下降了3.7mm Hg,但亦有阴性结果报道[1]。 
         3,药物治疗:针对C0PD患者肺动脉高压特异性的药物治疗的资料非常有限,且多数未发现明显疗效,甚至还会影晌气血平衡。磷酸二酯酶5(PDE-5)抑制剂对肺血管有扩张作用。一项小型研究发现,对于C0PD相关的肺动脉高压于运动前1小时给予PDE-5抑制剂可以抑制运动导致的mPAP升高,但心输出量和运动耐力并无增加[7]。另外一项研究发现,PDE-5抑制剂虽然可以降低运动和休息时mPAP水平,但会导致Pao2和通气血流比例失调进一步恶化[8],且3个月以上的研究也未发现PDE5抑制剂有明显的治疗效果。内皮素受体拮抗剂波生坦可有效、安全地治疗特发性肺动脉高压(IPAH)、硬皮病和人类免疫缺陷病毒感染相关性肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压,但其在CoPD相关性肺动脉高压中的疗效却不甚满意。近来等[10]进行了小规模的随机安慰剂对照研究,共人选了5O例Ⅲ、Ⅳ级CoPD患者。这些患者休息时肺动脉收缩压为,其中20例患者不存在静息肺动脉高压,结果与安慰剂组相比,12周的波生坦治疗不改善患者的运动耐力、肺功能、肺动脉压、大氧摄人;相反,PaQ2下降,肺泡一动脉氧分压差增加,生活质量恶化。一氧化氮(N0)是选择性肺血管扩张剂,而且No对肺血管内皮有抗增生作用,能预防血管的重构,阻止肺动脉高压的进展。 
         因此,理论上可用于治疗肺动脉高压。初步研究发现,吸入N0可以改善COPD并肺动脉高压患者肺部血流动力学和气体交换,但No长期吸入的技术和毒理学问题尚未解决[1l]。他汀类药物除降低胆固醇外,有研究发现其具有抗炎作用和降低内皮素1水平。动物实验研究结果显示,辛伐他汀能抑制香烟烟雾诱导肺气肿模型的肺血管重构,抑制肺动脉高压的形成[12]。近来Lee等[8]对53例具有肺动脉高压的COPD患者进行了随机对照研究,发现6个月的普伐他汀治疗能降低肺动脉收缩压,改善Borg呼吸困难评分,延长运动时间。 
         参考文献 
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