经阴道腹腔镜在泌尿外科手术的适应症和临床应用

        经自然腔道内镜手术(nature orifice translu- urinal endoscopic surgery, NOTES)是指通过人体自然腔道(阴道、胃、膀眺、结直肠、食管等)向体内置人内镜器械进行操作的一种新型微创外科手术方式，根据是否建立经皮辅助通道将NOTES分为混合NOTES < Hybrid NOTES)和完全NOTES CPure NOTES)两种。2002年，Gettman等在猪动物模型上成功施行了经阴道NOTES肾切除术，认为经阴道NOTES是安全可行的。2004 年Kalloo等在猪动物模型上使用内镜成功经胃途径施行腹腔探查和肝活检术。同年，Rattner 等招一在人体身上施行经胃NOTES阑尾切除术。随后掀起了NOTES研究的高潮.使微创外科进人到一个全新的阶段。目前认为经阴道途径是 NOTES中好的一种手术人路。
 

        1.经阴道NOTES的优势 
        经阴道途径施行手术对于妇产科大夫来说并不陌生，在妇产科领域已有很多的关于此方面的文献报告，积累了大量的临床经验。经阴道NOTES 因其独特的优势也越来越受到泌尿外科大夫的关注.主要包括以下几个方面:①术后美容效果好，无皮肤切口，尽可能减小手术对患者以后生活所造成的心理影响。②阴道壁切日的开放和关闭可以在直视下很容易的完成，且切口感染率很低，容易愈合。③经阴道途径更容易取出手术标本，尤其是体积较大的手术标本如肾脏。④由于切口较小，可以减少术中麻醉剂量.大大降低了麻醉风险，减轻术后疼痛.预防切口病的发生且患者住院时间明显缩短。③对于肥胖和腹壁大面积损伤患者，经阴道 NOTES也同样适用。此外经阴道NOTES是否会影响女性性功能一直是大家比较关注的问题，目前的研究表明，经阴道NOTES很少引起女性性功能障碍。 
        2.不同适应症中的临床应用

        近几年.随着各国泌尿外科手术医生刘一经阴道 NOTES研究的不断深人，经阴道NO"I}ES的研究也由动物模型逐步过渡到临床应用。在施行经阴道NOTES手术时应严格掌握手术适应症，目前认为以下几种情况不宜施行该手术:①未婚或未生育女性患者②阴道狭窄者。③标本太大不宜自阴道取出者，一般肾脏横径<7 cm为宜。④既往有盆腔手术史者应慎用此术式⑤阴道感染或宫颈 糜烂严重者。目前该技术已成功应用于多项泌尿外科手术中。 
        2.l切除中的应用 传统腹腔镜技术由于切口小、美容效果好等优势在泌尿外科得到广泛应用，现已基本取代泌尿外科开放手术.然而施行腹腔镜肾切除手术时由于肾标本较大需要延长腹部皮肤切口才能取出肾脏，这就大大削弱了传统腹腔镜手术的优势。早在1993 年Breda等就提出经阴道取出经腹腔镜切除的肾脏，随后各国泌尿外科手术医生在动物模型上进行了大量的经阴道NOTES肾切除手术，均取得了较好的手术效果.2008年Branco 等报道了1例在人体身上实施经阴道 NOTES联合腹腔镜肾切除术，经阴道后宵窿置人一个可弯曲腹腔镜，在腹部置人2个5 mm的Trocar，成功为1例23岁女患者实施右侧无功能肾切除术，整个手术时间为170 min，术中失血30 ml. 患者无术中及术后并发症，12小时后出院。2009 年Sote1。等成功为1例65岁女患者实施经阴道NOTES联合腹腔镜肾肿瘤切除术.与以往需要在腹部置人两个Trocar不同的是这次只在脐部置人一个Triport，没有脐部以外的手术切口.这样脐部皮肤皱褶就会很好的隐藏皮肤切口，大大提高了手术美容效果，同时这也证明了经阴道NOTES肾肿瘤切除是可行的。
       

         2009年Kaouk等完成了首例完全经阴道NOTES肾切除术，采用阴道后弯窿3 cm切口，将经过改良的Gelport系统置人阴道内.将肾标本自阴道取出，手术耗时420 min，术中失血50ml，无术中并发症发生。完全经阴道肾切除术真正实现了“腹部无切口，手术无癖痕”的美容效果，但由于操作器械不能形成有效地“操作三角”，操作器械间不可避免会相互碰撞干扰，这就增加了手术难度，同时手术时间过长，术者很容易疲劳，目前缺乏特定用于NOTES的操作器械和工作平台。2010年Porpiglia沉为5例患者施行经阴道NOTES联合微型腹腔镜肾切除术，经阴道壁置人1个12 mm的port，在脐部置入1个仅3. 5 mm的port，另外2个3. 5 mm的port放置位置与标准腹腔镜肾切除的port位置相同，将标本自阴道取出，手术平均时间为120 min，术中平均失血量为160 ml，均无术中及术后并发症发生，术后恢复良好。该术式大的一个优势就是美容效果好，由于腹壁上3. 5 mm的微小切口不需要缝合，所以切口愈合后肉眼几乎看不到，且切口愈合较快，另外该手术操作步骤相对于完全经阴道DOTES肾切除要简单，手术耗时仅120 min，与标准腹腔镜肾切除手术相似，明显短于完全经阴道DOTES肾切除所需时间，该术式为实施肾切除提供了更多的选择。

        由于经阴道NOTES具有避免腹部较大切口，减轻术后疼痛，减少切口庙的发生及美容效果好等优点，因而经阴道NOTES在肾移植活体供肾的切除中也得到广泛应用，2009年Allaf等就成功施行了1例腹腔镜供体肾切除并经阴道取出的手术。2011年Alcaraz等纳人2009年7月一2010 年10月施行的20例经阴道NOTES联合腹腔镜供体肾切除与同期施行的20例传统腹腔镜供体肾切除进行统计，发现经阴道NOTES联合腹腔镜供体肾切除肾热缺血时间(5 min)比腹腔镜供体肾切除肾热缺血时间(2. 6 min)长，但两组的移植肾功能和肌配情况并没有明显不同，进一步证实了经阴道NOTES联合腹腔镜供体肾切除术的安全性及可行性。 
        2. 2肾上腺肿瘤切除术 经阴道NOTES可直接进人腹膜后间隙施行肾上腺切除，这就避免了对腹腔脏器的干扰，有效减少了术后粘连的发生。Perretta等在猪动物模型和尸体模型上成功施行了经阴道NOTES腹膜后间隙肾上腺切除，并表明对于有腹部手术史和肥胖的患者尤为适用。2010年邹晓峰等在全球率先开展经阴道NOTES联合腹腔镜肾上腺肿瘤切除的临床应用，共对4名患者进行手术，成功完成3例，术后恢复良好，1例成功切除瘤体，因术中损伤脾脏，改行开放性脾切除术。由此可见经阴道 NOTES联合腹腔镜肾上腺切除是切实可行的，具有创伤小、易恢复、术后美容效果好等优点，可在临床中选用。 
        2.3肾肿瘤冷冻消融术

        随着冷冻消融技术的不断发展，临床上运用冷冻消融术对原发性小肾癌进行治疗的应用原来越广泛，然而能否将冷冻消融术同经阴道NOTES结合起来治疗肾脏局部肿瘤一直是人们关注的焦点。 Crouzet等;在猪动物模型上成功施行了经阴道 NOTES联合冷冻消融术治疗肾肿瘤，并指出经阴道NOTES能够在内镜直视下分离出足够的手术空间以施行肾脏冷冻消融术，从而避免了对周围脏器的损伤，同时在内镜直视下经皮导人冷冻消融探头，对于手术定位及手术的范围都有一个很好的监测作用，手术平均时间为83 min，未发生腹部及盆腔脏器损害，并表明施行完全经阴道NOTES肾脏冷冻消融术的可能。 
       

         2. 4肾囊肿去顶术

        2010年12月邹晓峰等在国内率先开展了完全经阴道NOTES肾囊肿去顶术，患者取截石位，自阴道后弯窿置入Triort，自此置人0°远端可弯曲腹腔镜及普通操作器械，充分游离右肾囊肿，切除外露囊壁并取出，止血后留置盆腔引流管，关闭切口，手术时间为75 min，术中失血量约为 20 ml，无术中并发症的发生。完全经阴道NOTES 肾囊肿去顶术仅在阴道后弯窿有一3 cm切口，伤口容易愈合，手术美容效果。随着技术不断成熟及相关特殊器械的不断研发，完全经阴道 NOTES肾囊肿去顶术在临床上应用前景广阔。 
        3新技术在经阴道NOTES中的应用

        经阴道NOTES技术大的缺陷就是操作器械间不能形成有效的“操作三角”，手术中操作器械会不可避免地相互碰撞，显著降低了手术的有效性和安全性。随后泌尿外科医生将磁性锚定导航系统(rnagnetic anchoring and guidanCe System， MAGS)应用于经阴道NOTES手术中，有效地解决了不能形成“操作三角”的问题，进一步提高了手术的安全性。MAGS是指通过外置的磁性控制系统控制置人腹腔的操作器械(如影像系统、拉钩、组织分离器等)，从而使腹腔内的操作器械能够自由移动，打破了“操作三角”的限制，使泌尿外科医生操作起来更为方便。 机器人辅助腹腔镜手术与传统腹腔镜手术相比，具有效率高、稳定性好、提高手术灵活性和准确性等优点。目前世界上先进的机器人为da Vinci机器人系统，相对于传统的腹腔镜手术更容易掌握，同时能够为手术医生提供三维立体图像。机器人操作系统在经阴道NOTES中的研究也倍受关注。Haber等在动物模型上运用机器人辅助的腹腔镜技术同时经阴道和脐部手术人路置人机械臂成功施行了肾盂成形术、肾全切及肾部分切等手术，扩展了经阴道NOTES在泌尿外科领域的应用。 
        4总结
 

        任何一项新技术的发展、成熟和完善都是要克服很多困难的，经阴道NOTES的发展也同样面临很多困难。目前经阴道NOTES主要的缺陷在于还没有统一的操作标准和规范，缺乏大样本的多中心、前瞻性随机对照研究，以评估经阴道NOTES 和传统腹腔镜在一些手术方式选择上的优劣。此外，在患者的选择上经阴道NOTES也受到很多限制。 近几年经阴道NOTES技术取得了较快的发展，为微创外科的发展提供了新的方向，在泌尿外科领域应用越来越广泛。随着操作技术的不断进步、操作器械和相关设备的不断研发，经阴道 NOTES技术也将迎来更好的发展，应用前景广阔。 
        参考文献

        [1] Kalloo AN,Singh VK,Jagannath SB,et al.Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointestinal Endoscopy . 2004
 

         [2Clayman,RV,Box,GN,Abraham,JB,Lee,HJ,Deane,LA,Sargent,ER,Nguyen,NT,Chang,K,Tan,AK,Ponsky,LE.Rapid communication: transvaginal single-port NOTES nephrectomy: initial laboratory experience. Journal of Endourology . 2007

        [3] Box GN,Bessler M,Clayman RV.Transvaginal access:current experience and potential implications for urologic applications. Journal of Endourology . 2009
 

        [4] Gettman MT,,Lotan Y,Napper CA, et al.Transvaginal laparoscopic nephrectomy: development and feasibility in the porcine model. Urology . 2002
 

        [5] Isariyawongse JP,McGee MF,Rosen MJ,et al.Pure natural orifice transluminal endoscopic surgery(NOTES)nephrectomy using stand-ard laparoscopic instruments in the porcine model. Journal of Endourology . 2008
 

        [6] Branco AW,Branco Filho AJ,Kondo W,et al.Hybrid Transvaginal Nephrectomy. European Urology . 2008
 

        [7] Sotelo R,de Andrade R,Fernandcz G,et al.NOTES hybrid transvagi-nal radical nephrectomy for tumor stepwise progression toward a first successful clinicalcase. European Urology . 2010
 

        [8] Kaouk JH,Haber GP,Goel RK,et al.Pure Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES)Transvaginal Nephrectomy. European Urology . 2010
 

        [9] Porpiglia. European Urology . 2011
 

        [10] M. E. Allaf,A.Singer,W. Shen,et al.Laparoscopic Live Donor Nephrec- tomy with Vaginal Extraction: Initial Report. American Journal of Transplantation . 2010