高危食管静脉曲张内镜下结扎疗效分析

        食管静脉曲张(EV)是肝硬化门静脉高压的并发症之一,需采取干预措施以预防其破裂出血[l]。EV结扎术(EVL)用于预防EV再出血的疗效已获认可田]。本研究回顾分析高危EV患者预防性结扎的资料并报道如下。

        一、对象与方法
 

        1研究对象:选取2006年1月至2009年12月重庆医科大学附属第二医院肝硬化门静脉高压经胃镜证实EV且无出血史的高危EV患者。EV高出血风险诊断标准[11如下:①食管曲张静脉呈蛇形迂曲隆起且有红色征和(或)B、C级;②EV呈串珠状、结节状或瘤状(不论有无红色征及ChⅡd Pllgh分级)。剔除口服药物预防出血者,共286例患者人选,均签署知情同意书,分为结扎组(108例)和对照组(178例)。结扎组中男96例,女12例,年龄27~68岁,肝功能Chi1d Pugh A、B、C级分别为49、51、8例,病毒性肝硬化82例,酒精性肝硬化19例,隐源性肝硬化7例。对照组中男136例,女妮例,年龄32~76岁,肝功能ChⅡd Pugh A、B、C级分别为76、87、15例,病毒性肝硬化138例,酒精性肝硬化"例,隐源性肝硬化7例。

        2,方法:
 

        结扎组于胃镜下在齿状线及以上5~6cm范围内接受密集结扎,由远到近,螺旋上升,同一静脉上下两个结扎点尽量靠近;结扎12~18个点,3~4周后重复结扎,直至曲张静脉消失或患者要求停止为止;结扎术后静脉途径给予抗生素和抑酸剂并口服黏膜保护剂3d,之后继续口服抑酸剂半个月。对照组予保肝、抗纤维化药物治疗。结扎组术后3和6个月复查胃镜,若无异常,之后每6个月复查胃镜。对照组每6个月复查胃镜。所有患者每6个月复查肝功能和凝血功能。其他随访内容还包括出血、生存及并发症情况。

        3,疗效判断标准:EV指结扎组术后胃镜随访示曲张静脉消失。EV复发指EV后内镜下复发。近期出血指结扎术后半个月及半个月内出血。远期出血指结扎半个月后发生出血。4,统计学方法:组间比较采用/检验,P(0.05为差异有统计学意义。

        二、结果

        1.EV变化:结扎组平均结扎26次,EV89例,率824%(89/1o8),所有患者均完成随访,EV复发12例,复发时间集中在18~30个月之间,经再次结扎后。对照组胃镜随访126例,除19例无变化外,其余EV较前加重。

        2.出血情况:结扎组随访10~32个月,平均随访23个月,无结扎后近期出血,6例患者分别于术后9、11、12、12、20、23个月出血,出血率为5,6%(6/108),均由EV破裂引起,均发生于肝功能Child Pugh B、C级患者中。对照组随访8~29个月,平均18个月,出血29例,出血率为163%(29/178),其中肝功能A、B、C级分别为4、14、11例,之后22例接受EVL治疗,1例接受手术治疗,6例接受保守治疗。两组出血率比较差异有统计学意义(X2=6,08,P=0.03)。

3死亡情况:结扎组死亡8例,病死率为7,4%(8/108),其中死于肝功能衰竭5例、原发性肝癌3例。对照组死亡15例,病死率为8%(15/178),其中死于出血4例、肝功能衰竭7例、原发性肝癌4例。两组病死率比较差异无统计学意义(X2=1.27,P=0,17)。碴,并发症:结扎组术后短期均有咽部不适和胸骨后疼痛,程度不一。31例术后有吞咽哽噎感,发生率为28.7%(31/108),持续2周~1个月后自行缓解,其中1例予胃镜检查发现食管瘢痕狭窄,2个月后食管狭窄缓解。

讨论 EV是门静脉高压症常见并发症,肝静脉压力梯度>12mm Hg(1mm Hg=0133kPa)、肝功能Child Pugh B或C级、红色征均为EV出血风险评估指标[⒈2]。防治高危EV出血是降低肝硬化患者出血率和病死率的重要措施。有研究显示,EV一级预防结扎手术成功率为100,0%,随访出血率为2.8%[3]。EV结扎后出血多由残留或复发的曲张静脉破裂所致,且以肝功能Child Pugh B、C级患者为主,复发高发期集中于接受EVL18个月后,经再次结扎可止血并获。肝功能分级越差,EV出血率越高,所需EVI'次数越多,复发率越高:5]。高危EV预防性结扎本身属内镜下微创治疗,局部结扎EV后,曲张静脉可渐坏死、脱落、纤维化愈合并获,从而有效预防出血,且对肝硬化患者的肝功能无损害[5:。一级预防结扎后的近期出血率约为2.4%,多发生于结扎后3~10d,多与饮食不当、过度用力、未—次性结扎所有可能出血的曲张静脉等有关[3J。避免近期出血的方法如下:严格掌握适应证,在结扎前干预咳嗽、便秘等可能与腹压增加有关的因素,一次性结扎齿状线以上5~6cm范围内的所有曲张静脉,结扎后短期预防性使用抗生素和抑酸剂。一旦发生近期出血,可用三腔二囊管压迫结扎部位。结扎后短期内多有吞咽不适或胸骨后疼痛,大部分较轻微,可自行缓解。结扎后食管狭窄的发生率约为67%田。结扎后食管瘢痕狭窄多呈一过性,常可自行缓解。

        肝硬化高危EV破裂出血风险大,内镜预防性结扎可有效降低其破裂出血风险,且对肝功能无明显损害,是一种安全、有效、快捷的预防出血方法。

        参考文献

        中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识[J].中华消化杂志,2008.551-558.
 

        Garcia Tsao G,Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis[J].New England Journal of Medicine,2010.823-832.
 

        胡东胜,刘建勇,卢琳琳. 内镜下套扎术在食管静脉曲张出血预防中的临床研究[J].中华消化内镜杂志,2009.367-369.
 

        洪军波,吕农华,汪安江. 食管胃静脉曲张早期再出血的危险因素分析[J].中华消化杂志,2010.836-837.
 

        宋仁,陈伟庆,何璐. 食管静脉曲张结扎术的疗效及其与肝功能的关系[J].中华肝脏病杂志,2010.886-889.
 

        de la Pe(n)a J,Orive A,Cuadrado A. Comparison of esophageal stenoses produced by endoscopic         sclerotherapy versus variceal ligation[J].Gastroenterologia Y Hepatologia,2006.523-527.