32例急性重症支气管哮喘的治疗体会

　   急性重症支气管哮喘也称致死性哮喘，是严重威胁生命的急症，发生率约占支气管哮喘急性发作的1%，但病死率可高达3.35一5.82%，该病如果治疗不当病情会急剧恶化，病死率较高。急性重症支气管哮喘发作时一大多数患者可以通过给予以静脉应用糖皮质激素、支气管扩张剂、氧疗、补液等综合治疗缓解，但仍有部分患者病情继续恶化，需给予机械通气等非常规治疗来挽救生命。为了探讨治疗此类患者的佳治疗效果，本文对我院2008年5月一2011年11月收治的32例患者进行分析和讨论临床资料
　　一、本组32例患者均符合2008年中华医学会呼吸病分会制定的重症支气管哮喘诊断标准2，哮喘严重状态分级:
　　重度持续(4级);哮喘控制水平分级:未控制;哮喘急性发作时严重程度分级:重度及危重状态。32例患者中男18例，女14例;年龄16-77岁，平均(48.22士7.66)岁;哮喘病史2-47年，平均(12.4513.34)年;重症发作时问1一g6h;其中诱因:呼吸道感染23例，接触过敏源5例，原因不明的4例。所有患者均有不同程度烦躁不安，呼吸困难，大汗，不能平卧，语言不能连句，5例伴有意识不清，3例伴有晕厥，所有病例均有不同程度低氧血症，同时合并二氧化碳储留17例，其中二氧化碳分压超过60mmH}11例。 　　

　   二、治疗方法 　　

　   人院后立即给予以下治疗:(1)持续低、中浓度吸氧(氧流量2一5L/min)。(2)糖皮质激素应用:甲泼尼龙80一240m剔d，分2一3次静脉注射.依病情改善情况(多为3一5天)逐渐减量至维持量;(3)支气管舒张剂应用:氨茶碱每日用量0.25一0.75g,高频氧或压缩空气作为驱动源雾化吸人复方异丙托澳铰沙丁胺醇(可必特)，每日用量在5ml一10ml;吸人用布地奈德混悬液(普米克令舒);(4)积极控制感染;(5)其他对症支持及辅助治疗:(6)密切观察患者生命体征，动态观察动脉血气分析(人院后12h内至少4次)，血电解质。 　　

　   12h后再次严格评估病情，出现呼吸频率进行性增快，二氧化碳储留加重者患者意识不清及PaCO,>60mmHg给予机械通气辅助呼吸，患者意识清楚及PaC02<60mmHg给予上述综合治疗并严格监测生命体征，出现PaCO}>60mmHg，或出现进行性上升者，立即予机械通气辅助呼吸。神志清楚者选用无创呼吸机机械通气，S/T模式，意识模糊者则经口气管插管有创通气，根据病情选用不同通气模式，以SIMV+PSV为主;治疗后12-72h患者临床症状减轻，无呼吸困难，自主呼吸平稳，可试脱机，脱机后2h无呼吸困难，自主呼吸平稳，复查血气分析无呼吸衰竭，可拔除气管插管。 　　

　   三、疗效判断标准 　　

　   有效:胸闷气喘好转，神志转清，双肺哮鸣音减少，血气分析基本恢复正常，顺利撤离呼吸机;无效:胸闷气喘无缓解、双肺布满哮鸣音、血气分析无改善，不能撤离呼吸机或病情进一步加重。 　　

　   四、统计学方法
　　以SPSS13.0统计软件包进行数据处理，计量数据、表示，计数资料以百分率表示。 　　

结果
　　本组32例患者经单纯药物保守治疗后哮喘有效18例，好转时间为52士14h，单纯药物保守治疗有效率为56.25%，无效者14例，无效率43.75%。 　　

　   14例保守治疗无效患者中9例给予无创机械通气治疗，有效6例，无创机械通气治疗有效率66.67，无效3例，无效率33.33%。 　　

　   14例保守治疗无效患者中另外5例直接给予经口气管插管有创通气治疗，加上无创机械通气治疗无效的3例也给予有创通气治疗，8例有创通气治疗患者有效7例，有效率为86.5%，平均上机时间为52士10h，平均住院时间为14士5d,无效1例，该例患者为73岁高龄，因人院时合并发热、呼吸感染，家属早期拒绝行有创机械通气治疗而死万。 　　

　   讨论
　　支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病临床表现主要为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。急性重症哮喘是指哮喘急性发作或暴发性发作的哮喘类型，包括哮喘急性严重，哮喘持续状态和难治性哮喘的恶化3急性重症支气管哮喘病情危重，气管支气管豁膜高度肿胀、分泌物增多，粘液栓阻塞，导致呼吸道管腔严重痉挛狭窄甚至闭塞，如不及时救治可威胁患者的生命。 　　

对于重症支气管哮喘患者必须实施早期积极综合治疗，目前临床多采用糖皮质激素、茶碱及a}受体激动剂等支气管舒张剂、氧疗、补液等综合治疗来控制病情。气道炎症是哮喘急性发作的重要基础，糖皮质激素可抑制迟发性反应和气道高反应，抑制炎性细胞的迁移和活化、细胞因子的生成和炎性介质的释放，是目前有效的抗气道严重药物，也是当前控制哮喘急性发作的药物;支气管舒张剂药物包括a2受体激动剂、茶碱类、M受体阻滞剂等通过不同机理都能起到舒张气管，平喘作用;在治疗中还应注意消除引起哮喘的诱发因素，积极控制感染，并给与氧疗、补液等措施，保持患者气道通畅，水、电介质平衡。本组犯例急性重症哮喘患者经保守药物治疗后，治疗有效18例，好转时间为52士14h，保守治疗有效率为56.25。 　　

  　   经过内科规范的综合药物治疗(包括激素冲击治疗)后病情仍无缓解或进行性加重的急性危重哮喘患者，及时使用机械通气非常重要。机械通气治疗可提高此类患者抢救成功率，避免碎死，其主要作用能保持呼吸道通畅，为支气管舒张剂及应用糖皮质激素发挥作用赢得时间，关于危重哮喘患者机械通气治疗时机的选择方面:笔者认为，一旦患者出现以下情况时应立即予机械通气，机械通气模式应无创:(1)经短时间药物治疗症状无明显缓解或有加重的趋势;(2)PaCOz持续升高伴进行性呼吸性酸中毒;通常当PH<7.20,PaC02>60mmHg,Pa02<50mmHg时;(3)出现呼吸肌疲劳、呼吸窘迫现象，不一定必须出现意识障碍时才采取机械通气。因为危重哮喘患者病情进展迅速，很容易严重并发症甚至碎死，如果没有及时行机械通气，就会失去抢救的佳时机，增加患者的病死率。对哮喘患者机械通气是否应用PEEP各家看法不同。笔者认为适当的PEEP(3-5cmHz0)对危重症哮喘的治疗可起到良好效果:应用PEEP可改变小气道等压点位置，对缩窄的支气管起机械性支撑作用，减低肺泡内压及过度充气;可对抗哮喘时的PEEP减轻呼吸肌疲劳，降低气道阻力。本组患者共9例给予无创机械通气治疗，有效6例，无创机械通气治疗有效率66.67%。 　　

　   有文献表明:无创通气对重症支气管哮喘有一定的应用价值，但临床上有部分病情凶险患者发展至重症哮喘时间很短，且很快出现意识障碍，不能很好地配合无创机械通气，故合并意识障碍重症哮喘患者在抢救时时应选择有创机械通气，原则为早上早撤。重症哮喘发病时病情危重，但只要经过合适的处理，病情能很快恢复，故建议早期撤机。本文中有8例行有创通气，治疗有效率达为86.S}I}，平均上机时间为52士lOh，平均住院时间为14士Sd，提示大部分患者治疗后呼吸困难能明显缓解，低氧和二氧化碳储留得到改善。关于危重哮喘患者机械通气模式和参数设定尚无合适标准，本组32例患者14例给予机械通气，13例均恢复较好，只有1例死亡。 　　

总之，急性重症哮喘发病急，死亡率高，早期足量的激素治疗及早期有效的机械通气是抢救的关键。机械通气是治疗重症哮喘较为安全有效的手段，掌握适应症，把握上机时机，采用正确的通气策略并尽早撤机能保证佳治疗效果。 　　

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