经颈静脉肝内门体分流术后上消化道再出血的临床分析

          晏楠 白云飞 何长胜 陈永伟褚建国
          【摘要】目的 讨经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)术后上消化道再出血的原因及发病机制， 方法选择50例行TIPS患者，对其进行观察随访，分析各种因素在术后上消化道再出血中的作用结果50例行TIPS患者门静脉压力由术前(39.8±9.2) cmH?O(l cmHoO：0.098 kPa)降至术詈(25.2±5.8) cmH.O，差异有统计学意义(P< 0.05)0 14例患者术后出现上消化道再出血，发生率为 280-/0( 14/50)，其中3例在术后3d内出现呕吐鲜血，考虑急性胃黏膜病变出血，经内科治疗后短期内出血均得到控制（其中1例患者在术后1年余再发上消化道出血）；12例患者在TIPS术后2年内出 现上消化道再出血，出血原因：6例为食管胃底静脉曲张破裂再出血，3例为胃十二指肠溃疡，2例为糜烂性胃炎，1例与凝血异常有关。食管胃底静脉曲张破裂再出血发生率为120-/0( 6/50) -结 论TIPS术后并发上消化道再出血的原因主要分为静脉曲张性再出血和非静脉曲张性再出血二 种，二者均是TIPS术后重要的再出血原因，静脉曲张性再出皿多发生于术后3个月以上，而非静咏曲张性再出血多发生于术后3个月以内。因此对术后患者常规给予质子泵抑制剂保护胃黏膜十分重要。

          【关键词】门体分流术，经颈静脉肝内； 高血压，门静脉；上消化道再出血          
          颈静脉肝内门体分流术( transjugular intrahepatic portasystemic shunt，TIPS)是近年开展的非手术治疗肝硬化合 并食管胃底静脉曲张破裂大出血的一种有效的治疗方法，其即刻止血率为90% - ggO-/O[1_2]，但部分患者术后容易出现消化 道再出血、分流道狭窄阻塞以及肝性脑病等严重并发症，限制了TIPS的临床应用。我院2006年6月至2012年8月对50例肝硬化门静脉高压有治疗指征的患者施行了TIPS，现对其上消化道出血的原因进行分析，报道如下。 
          资料与方法 
          1．一般资料：50例行TIPS患者中，男32例，女18例，年 龄34 - 81(58.1+ 11.0)岁，均经超声、CT、胃镜等检查明确诊断为肝硬化、门静脉高压，所有患者至少有过一次食管胃底 静脉曲张破裂出血史，术前肝功能Child-Pugh分级：A级 15例，B级30例，C级5例。 
          2．方法：局部麻醉下采用Seldinger技术，经右颈内静脉穿刺，以右肝静脉或肝段下腔静脉为穿刺点，穿刺门静脉的左支或右支，当证实穿到门静脉分支后，正、侧位直接门静脉造影，测门静脉压力，用弹簧钢圈、明胶海棉等栓塞胃冠状静脉，选用直径8 mm(饫度60 mm)耐高压球囊扩张分流道，根据分流道的长短，置入直径8 - 10 mm（长度60 - 80 mm）金属支架，再行正、侧位造影，并再次测门静脉压力。结束手术，保留颈内静脉通道通畅。 
          3．随访观察：加强术后的跟踪随访，定期检查TIPS术后
          支架的通畅情况，定期复查肝功能、血氨、凝血功能、肝脏彩超、胃镜等，一般于术后1，3，6，12个月来院复查。所有患者 术后随访时间1-6年。 
          4．统计学方法：应用SPSS 13．O软件进行统计分析，计量 资料符合正态分布者以x+s表示，比较采用配对f检验，计 数资料比较采用X2检验或秩和检验，P< 0.05为差异有统计学意义。 
         

          结 果 
          1．一般情况：全部50例患者中，共有14例患者术后出现再出血，再出血率为28%，其中术后早期发生再出血3例，均在术后3d内出现呕吐鲜血，考虑急性胃黏膜病变出血， 经短暂内科治疗后出血均得到控制（其中1例患者在术后1年余再发上消化道出血）；中远期再出血12例(24%)，再出 血发生在TIPS术后半个月至2年，出血原因：6例为食管胃 底静脉曲张破裂再出血(12%)，3例为胃十二指肠溃疡，2例 为糜烂性胃炎，1例与凝血异常有关。中远期再出血的12例 患者中7倒再出血发生在TIPS术后3个月以内（其中5例 为非静脉曲张性再出血，2例为静脉曲张性再出血），3例发生在TIPS术后6- 12个月（其中2例为静脉曲张性再出血， 1例为非静脉曲张性再出血），2例发生在术后1.5 -2．O年 （均为静脉曲张性再出血）。全部14例TIPS术后再出血患者 术后3个月以内非静脉曲张性再出血8例，静脉曲张性再出 血2例；而3个月以上非静脉曲张性再出血1例，静脉曲张性再出血4例。TIPS术后3个月以内非静脉曲张性再出血发 生率显著高于3个月以上，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。且TIPS术后3个月以上的静脉曲张性再出血发生率 高于术后3个月以内，但比较差异无统计学意义(P>0.05)。

          本组再出血患者目前死亡3例( 60-/0)，死亡原因：1例合并肝恶性肿瘤于TIPS术后1年余死于肝功能衰竭，1例于术后1年余死于电解质代谢紊乱、顽固性腹水，1例于术后4年余死于肝功能衰竭；未再出血的患者目前死亡7例(14%)，病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。全部14例术后再出 血患者中，非静脉曲张性再出血率( 180-/0)高于食管胃底静脉曲张破裂再出血率(12%)，但比较差异无统计掌意义(P>0.05)。全部50例患者总体1年生存率为980-/0，而全部14例 并发上消化道再出血患者1年生存率为。 
          2．手术前后门静脉压力变化：门静脉压力由术前 (39.8 +9.2) cmH70(l cmHi0 =0.098 kPa)降至术后(25.2±5.8) cmH70，差异有统计学意义(P<0.05)。 
          3．血小板计数比较：术前、术后第3天及再出血时血小 板计数分别为(74.5±32.3)×109/L，(79.1±29.2)×109/L， (100．O +47.2)×lOg/L，与术前比较，术后第3天以及再出血时血小板计数均有上升趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。 
          4．凝血酶原时间比较：术前、术后第3天及再发出血时 的凝血酶原时间分别为(13.96±2.24)、(14.37±2.49)、 ( 14.62±3.23)s，与术前比较，术后第3天和再出血时凝血酶 原时间有延长的趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。 
          

          讨 论 
          上消化道再出血是TIPS术后常见而严重的并发症，常发生在术后半个月至2年，其发生率为1 0% - 25%∞。本组再出 血率为28%，食管静脉曲张破裂再出血率为l2%，与报道相符。 TIPS术后再出血按出血性质分为静脉曲张性再出血（由于分流道的狭窄、闭塞导致）及非静脉曲张性再出血（消化性 溃疡、糜烂性胃炎、急性胃黏膜病变等导致），按出血时间长 短分为短期内的上消化道再出血及中远期上消化道再出血两种类型，其中术后短期内上消化道再出血的主要原因为急 性胃黏膜病变出血，有些患者可能由于术后激烈的恶心呕吐而引起贲门撕裂出血，中远期的再出血主要原因：食管胃底 静脉曲张破裂、胃十二指肠溃疡、糜烂性胃炎以及凝血功能异常等。
          现对其出血的原因及机制进行分析： 
          (1)急性胃黏膜病变、糜烂性胃炎及胃十二指肠溃疡：急性胃黏膜病变一般 发生在TIPS术后1周内，以术后3d内为常见。由于肝硬 化患者凝血功能障碍，在原有的门静脉高压性胃病的基础上，TIPS可作为一种应激因素，增加胃酸分泌，引起或加重胃黏膜的损害、渍疡甚至导致胃黏膜出血[6-7]，是TIPS术后上消化道出血的主要原因。本组有3例患者术后3d内出现呕血，早出血时间为术后4h，其中2例呕血量在100 -200 ml，l例在400 ml左右，患者生命体征稳定，考虑为术后 应激反应所致的急性胃黏膜病变出血，经短期的积极治疗后病情得到控制。胃十二指肠溃疡出血主要发生在术后半个月以上，患者术前多有胃十二指肠溃疡或门静脉高压性胃病的病史，患病时多有反酸、烧心、上腹不适等症状，因此在患者 出现上述症状时应告知患者及时就诊并行胃镜检查以明确诊断，及时给予对症治疗以免发生出血并发症。本研究结果显示，非静脉曲张性再出血多发生在术后3个月以内，因此 术后应常规给予质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，对保护胃黏膜有十分重要的作用。

          (2)凝血异常：为防止支架内血栓形成，术后应常规给予抗凝药物治疗；由于肝病患者本身凝血机制差，加上肝素化抗凝，部分患者可能因此出现凝血异常而导致出血。本组中远期再出血的12例患者中6例凝血功能异 常，与术前比较，再出血时凝血酶原时间有延长的趋势但差异无统计学意义，我们推测凝血异常可能是消化道再出血的 重要因素，因此对术后患者应加强保肝治疗，并严密监测患 着的凝血功能，观察有无出血倾向，如凝血酶原时间延长超 过正常的2倍以上，或患者因凝血异常造成消化道出血时应及时暂停使用抗凝药物，并给予抑酸、止血药物治疗。

          (3)分流道狭窄或闭塞：为TIPS中远期并发症，也是本病常见的出 血原因，是限制TIPS长期疗效的一个主要因素。早期狭窄主要与支架内血栓形成、支架放置不当以及术后抗凝剂使用不 当有关，而中晚期的狭窄与支架内假性内膜增生有关[81。本研 究结果显示静脉曲张性再出血多发生于TIPS术后3个月以 上，可能与术后3个月以上分流道容易发生狭窄及闭塞有关。 文献报道TIPS术后分流道狭窄、闭塞率为20% - 700-/0p-．1]，本组有8例患者术后出现支架狭窄或闭塞，再出血6例，经再次介入治疗病情均得到控制，其中1例患者术后未遵医嘱过早地停用抗凝药物引起支架狭窄、支架内血栓形成。因此告知患者术后坚持服用抗凝药物，定期来院复查以保证支架畅通十分必要。

          (4)饮食不当，过度饮酒：本组有3例患者再出 血的诱因为患病前进食坚硬或粗糙食物，1例酒精性肝硬化患者在术后半年又开始大量饮酒导致食管静脉曲张破裂反复大出血，后再次行TIPS治疗得以挽救生命。因此，对 TIPS术后患者虚加强健康教育，让患者了解食管胃底静脉破裂出血的严重性，对预防ⅡPS术后再出血有十分重要的作用。 TIPS是一种微创介入疗法，是在肝内门静脉与肝静脉之间建立一条分流道，从而降低门静脉压力，减少静脉曲张破裂出血。对内科药物和内镜治疗无效的难治性出血患者，TIPS是一种十分有效的救治方法。多项随机对照研究及me[x]ta分析均显示，TIPS在预防静脉曲张破裂出血方面明显优于单独药物治疗、内镜下硬化或套扎治疗。但由于术后高 发的肝性脑病及远期分流道狭窄、闭塞，患者整体存活率未 得到明显提高f12-13]。故目前TIPS仅作为食管静脉曲张大出血的二线治疗措施。 近年随着覆膜支架的应用，TIPS术后分流道功能障碍的发生率明显下降，患者的生存率得到了明显改善，并被誉为 “TIPS第二个春天”。
          

          新近的一项多中心随机对照研究显示： TIPS能降低高危患者（肝功能Child-Pugh评分7- 13分合并 内镜下活动性出血的患者）治疗失败率、早期再出血率和病 死率‘Ⅷ。有学者提出，早期TIPS应用于食管静脉曲张大出血高危患者可显著提高TIPS的临床疗效，改善患者的生存状 态，因此应将TIPS作为一线的治疗措施。

          研究结果表明，对内科药物和内镜治疗无效的难治性出血患者，TIPS尽 管能有效控制大出血，但患者此时肝功能多已严重损害，严重影响TIPS的远期疗效，因此及早采用TIPS控制出血是改善TIPS治疗食管静脉曲张大出血疗效的关键。 总之，TIPS术后再出血是多因素共同作用的结果，对其机制的进一步阐明有助于术后再出血的防治，对改善患者的预后、提高患者的生存率和生活质量有十分重要的作用。

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          （收稿日期：2014-01-17） （本文编辑：徐爽爽）