颈前路自锁式椎间融合器治疗多节段颈椎病的早期疗效分析

         自20世纪20年代smith Robinson及Cloward等报道颈前路手术以来,颈前路减压植骨融合术(ACDF)已成为治疗颈椎病的有效术式回。多节段颈椎病是指在影像学上存在连续或不连续多个节段颈椎椎体后缘骨赘形成以及椎间盘变性、突出等,造成颈髓或硬膜囊多个平面受压,并有相应临床表现的一类颈椎病囵。传统的次全切除多个椎体的长节段减压术式由于并发症相对较多,多节段椎间盘切除减压并植骨融合固定术式凸显其优点。然而多节段钛板固定需扩大显露范围,安装较难,可能出现钛板并发症。我科于2011-10起采用颈前路椎间盘切除减压自锁式椎间融合器植骨融合术治疗多节段颈椎病,维持节段稳定性好,现对其早期临床疗效进行分析。 
        1资料和方法 
        1.1一般资料本组绱例。年龄34-73岁,平均5O.1岁。2节段23例,3节段21例,4节段2例。共植人MC+椎间融合器(由法国LDR公司提供)117枚,其中C3丬16枚、C悄39枚、C珀40枚、C臼”枚。连续型多节段颈椎病患者,其中脊髓型颈椎病32例、神经根型颈椎病6例、混合型颈椎病8例,不伴有连续型后纵韧带骨化,无发育性颈椎管狭窄。 
        1.2手术方法

        颈前路常规术前准备,气管插管全身麻醉,颈部轻度后伸位约15°。右侧横切口,显露手术节段。C型臂透视定位,使用Casper撑开器撑开椎间隙,依次切除病变节段的椎间盘及后缘骨赘,所有病例均常规切除后纵韧带,至减压显露硬膜囊。刮除软骨终板,保留上下骨性终板至`点状渗血。试模测量后,取相应型号的填塞人工骨的MC+椎间融合器植人椎间隙,C型臂透视位置满意后,将固定片打入下位椎体上终板。常规留置引流,关闭切口。术后缌h内拔除引流,患者佩戴颈托下地活动,颈托保护1个月。 
        

        1.3疗效评定临床疗效根据术前及末次随访时ⅤAs评分、JOA评分、NIlI评分评估。影像学评价术后1、3、6个月复查颈椎正、侧位及前屈、后伸位X线片。根据手术前后颈椎侧位Ⅹ线片测量整体颈椎曲度(C2、C7椎体下缘四线法Cobb角)、椎间隙高度(手术间隙上下终板中`点间距)变化。评价手术间隙融合情况,融合标准为融合器与椎体终板间的界面变模糊,有连续的骨小梁通过连接上下骨终板;前屈、后伸位椎间角度变化。在末次随访时观察相邻节段退变情况,包括相邻节段椎间隙高度,椎体滑移以及椎间角度变化。 
        1.4统计学分析采用SPSS13.0软件对相应数据进行统计分析,计量资料采用肚s表示,采用配对t检验,R0.O~s表示显著性差异。 
        2结果

        46例术经顺利,患者均获得随访,随访时间2-12个月。手术时间45~160min,2节段平均65min、3节段平均89min、4节段平均147min。术中出血量30~380ml,2节段平均60ml、3节段平均142ml、4节段平均350ml。2例3节段患者术后出现吞咽不适,术后1个月内症状均消失。 
        14例神经根型及混合型颈椎病患者术后1、3、6个月ⅤAS评分较术前均有明显改善,差异存在统计学意义(t=11.、11.73、11.,P<0.05)。佃例脊髓型及混合性颈椎病患者术后1、3、6个月J0A评分较术前均有明显改善,差异存在统计学意义。全部弱例患者术后1、3、6个月NI,I评分较术前均有明显改善,差异存在统计学意义。(见表1)

        术后末次随访时的整体颈椎曲度及椎间隙高度均较术前有明显改善,差异均存在统计学意义。术后1、3、6个月随访时颈椎曲度及椎间隙高度测量值组间比较,差异无统计学意义(P<0.05)。(见表2)全部117个手术间隙在末次随访时均未观察到融合器移位、下沉,屈伸位Ⅹ线片未见手术间隙活动度大于2°。随访时间超过3个月的间隙均可观察到连续的骨小梁通过并连接上下终板。1例3节段手术患者出现下位相邻节段C6刀椎间隙高度减小笏%,但无新的颈椎病症状产生。 
        2.1典型病例(见图2)。 
        患者男,58岁,因“间断颈肩部疼痛不适5年,加重伴双手精细动作变差,行走踩棉花感3月”以脊髓型颈椎病入院。术前Ⅹ线片提示患者颈椎退变,生理弯曲变直,局部后凸畸形,咣硝间隙塌陷,C45、C5与、C臼骨质增生(图2:侧位)。患者术前MRI提示颈椎间盘多节段突出,G与、C5弱、Ch饣相应节段硬膜囊及脊髓受压,局部椎管狭窄(图3:矢状位);C“、C5韵、C臼相应节段硬膜囊及脊髓受压(图4、图5、图6:水平位);行3节段颈前路C悄、C5韵、C臼椎间盘切除减压,自锁型椎间融合器植骨融合术。患者术后6个月Ⅹ线片提示植人融合器位置良好,未见移位、松动、下沉,颈椎曲度纠正,椎间隙高度恢复,手术间隙已融合,相邻节段未见退变表现。(图7:侧位)

        3讨论

        3.1自锁式椎间融合器的使用符合生物力学原理对于脊髓前方受压为主的多节段颈椎病手术治疗,3个或以上节段者早期均采用颈后路椎板开门术式治疗。颈后路手术无法直接去除致压物,颈椎曲度及椎间隙高度无法有效维持,术后出现颈椎后凸畸形机率高囵。目前更多学者倾向于直接行前路减压、融合手术治疗脊髓型颈椎病。既往对于多节段颈椎病前路手术常联合采用前路钛板固定,以防止手术间隙微动、促进植骨融合、恢复颈椎生理曲度、维持椎间隙高度囵。但钛板内固定亦存在继发软组织损伤、钛板螺钉松动脱出、吞咽不适等并发症,增加对相邻节段椎间盘侵袭加速退变。同时增加手术时间及出血量,并于长节段固定时增加显露难度。陈德玉□等运用颈椎前路带锁钢板治疗167例患者,出现了冗例次包括螺钉进入椎间隙,单一螺钉退出、钢板拔出及食道瘘等并发症。Le胛等研究表明椎前切迹的高低与术后吞咽困难的发生率成正相关。本型融合器采用PEEK材料,其弹性模量与骨的弹性模量相近,可减少界面间的下沉、塌陷,维持椎间隙高度。固定片的嵌入设计可以保证术后即刻稳定性,防止术后微动。本组病例未观察到融合器下沉与椎间隙高度再次下降,亦无食道并发症的产生。 
        3.2多节段手术融合率和颈椎曲度 
        多项研究表明网,手术节段增加,融合率逐渐下降,假关节发生率逐渐增高。通过3年以上的随访发现,颈椎的微动是导致术后植骨不融合的主要原因。MC+椎间融合器可以保证术后即刻稳定性,防止术后微动,避免假关节的形成。手术中正确处理终板,确保融合器上表面与椎体下终板穹隆部大接触面积,术后颈椎曲度的恢复及保持改善了颈部力线,均是提高融合率的重要因素。 
       

 本组患者中所有随访时间达到3个月的手术间隙均观察到了骨小梁通过间隙,且无微动产生。椎间隙高度术后较术前差异有统计学差异,而术后测量值组间无差异。均表明采用MC+椎间融合器治疗多节段颈椎病可获得较高的融合率。 
        多节段椎间盘切除及融合能增加前中柱的高度,有利于恢复颈稚生理前凸。对42例患者进行9.8年的随访,仍有笏%的患者发生融合节段后凸或鹅颈畸形。主要原因为融合节段间隙的塌陷及植骨块的骨质吸收。因MC+椎间融合器由PEEK材料制成,可降低应力遮挡,促进植骨融合,有利于维持颈椎曲度。术中患者保持颈部轻度后伸,适当撑开椎间隙状态下植入合适型号的融合器,避免融合器植人过度靠后,可将颈椎曲度纠正满意Ⅱ剑。研究表明颈前路椎体间植骨术后62个月椎体可完全融合,颈椎曲度也于该时期形成,以后不会继续进展。本组病例在末次随访时手术间隙均已融合,颈椎曲度较术前改善明显,且于术后无明显丢失。 
        3.3手术融合后相邻节段退变问题 
        相邻节段退变的确切原因尚不明确,但融合节段可以增大相邻节段的椎间应力及活动度,这被认为是导致或加快相邻节段退变的主要原因田。Schwab等Ⅱ判研究表明在低位颈椎节段行融合手术时,下位相邻节段的代偿更多。Hilibrand等Ⅱ习报告,颈椎融合术后相邻节段发生退变的相对危险度不同,Cs、节段为高度危险。我们发现其中1例3节段患者在术后6个月时出现下位相邻节段C6彐椎间隙高度较术前减小,发生了影像学上的相邻节段退变,但无新的颈椎病症状产生。从近期的随访结果看,未发生症状性相邻节段退变,但长期随访结果仍需观察。颈前路手术治疗颈椎病,减压是否直接影响疗效Ⅱ习。减压融合节段的增加导致融合率的下降llcl,且多节段减压融合手术牺牲了多个节段的活动度,增加了相邻节段活动度及应力,减小颈椎整体的活动度。长节段颈椎病患者往往合并较严重的颈椎退变,合并症状多,病情复杂,所以责任节段的确定对手术疗效意义重大。故应严格掌握手术适应症,明确责任节段,做到充分减压,同时避免不必要的过多融合。作者认为,采用颈前路自锁式椎间融合器治疗多节段颈椎病可直接去除来自脊髓前方的致压物,获得良好的减压效果及临床疗效。椎间融合重建颈椎稳定性,有效恢复椎间隙高度及颈椎生理曲度。但由于随访时间较短,对于该手术的中远期疗效尚不能进行评估,对于相邻节段退变的发生率尚需进一步研究。 
        3.4与非融合技术治疗多节段颈椎病的比较

         近些年颈椎非融合技术即颈椎人工间盘置换在手术治疗颈椎病上获得了广泛的应用,并取得了良好的早期疗效,与融合技术治疗颈椎病相比较,颈椎人工间盘置换术可以保留颈椎节段的运动功能,防止或减缓由于颈椎融合固定而容易出现相邻节段的退变,重建了椎间隙高度,保持了颈椎的生理性前凸,符合正常人体的生理功能。但该技术应用时间较短,目前还无法获得较多的术后中远期临床随访资料来评价疗效,术后出现异位骨化几率较高。随着该技术的逐渐广泛开展和`总结经验,我们发现非融合技术在治疗多节段颈椎病的适应症选择是决定术后疗效的重要因素。 
        与非融合技术相比,采用自锁式椎间融合器治疗多节段颈椎病的手术适应症更广,手术操作简单易掌握,作者认为对于影像学伴有严重颈椎退变及椎间隙高度降低、椎间孔狭窄,临床以髓性压迫症状为主的多节段颈椎病不是非融合技术的适应症,采用减压后自锁式椎间融合器治疗是一种较好的手术方法。 
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