应用特殊起搏程序减少心房颤动负荷的观察

　      起搏器可通过起搏模式、起搏部位及脉冲发生器的程序(算法)来达到预防阵发性心房颤动(简称房颤)的目的，其中脉冲发生器的程序对阵发性房颤的疗效评价不一。笔者观察具有特殊房颤预防程序(PPTs)的双腔起搏器对病窦综合征伴阵发性房颤的患者，减少房颤发作的安全性及有效性。 　　
　      资料与方法 　　
　      1.1研究对象
　　选取2010年7月至2011年12月在本院心内科住院病人。受试者人选标准:符合心动过缓起搏治疗的I类适应证，并且既往有一次心电图(ECG)或24h动态心电图(24h-Holter)记录到的阵发性房颤发作。排除标准:①人选前6个月经电复律治疗或经房颤射频消融术治疗的持续性和性房颤患者;②慢性充血性心力衰竭，心功能分级111以上患者;③3月内有急性心血管疾病发作(不稳定性心绞痛、急性心肌梗死)，严重瓣膜疾病而影响血流动力学;肝肾功能衰竭;妊娠患者。 　　
　      1.2研究方法
　　逐例人选患者，采用自身前后对照的研究方法，所有患者均于术前签署知情同意书，并植人起搏器术前采集每例患者心血管疾病病史及心脏超声、心血管药物的应用等方面的资料。规定研究分为3个月的诊断期和3个月的治疗期，在整个随访期间内保持抗心律失常药物不变。定义房颤负荷为患者房颤发作时间(小时)占一天24h的比例，以百分率(%)表示。将起搏器感知心房率超过200次/分，持续至少6个心动周期，定义为房颤发作。房颤发作结束定义为心房率低于200次/分并持续30个心室周期，且心室率规整房颤高负荷定义为房颤负荷>5%，将房颤负荷,5%，且>0%定义为房颤低负荷。若房颤负荷=0%，则为无房颤负荷。 　　
　      1.2.1手术方式及起搏器类型患者植人VitatronT70A1或C70A3型起搏器。心房电极位于右心耳，心室电极位于右室心尖部，设置程控为DDD模式，即低起搏心率60次/分，起搏房室间期(PAV)设置为150ms,感知房室间期(SAV)设置为120ms。其他起搏参数符合:起搏阂值:心房<1.5V，心室<<1.0V，阻抗300一1200};感知阂值:心房>1.0mV，心室>5mV。关闭PPTs，打开小化心室率起搏程序(RVP)，即每隔120个心动周期延长AV间期120m*一次，若检测到房室结下传的R波则AV间期固定为默认AV问期++120ms，若未检测到，则仍按默认AV间期起搏，直至120个心动周期后再次检测，如此循环。 　　
　      1.2.2出院前随访患者于出院前检测起搏器感知和起搏功能良好。在排除电极感知和起搏功能障碍后，进人为时分别3个月诊断期和治疗期的随访。 　　
　      1.2.3诊断期随访术后3个月患者返回医院，由专业医师通过程控仪对起搏器的工作状态的常规参数进行评估，采集3个月随访期内的房颤发生信息，包括房颤负荷百分比、房颤负荷24h分布、房颤前房性早搏(简称房早)数量分布、房颤前心房率分布、房颤时心室率离散度及是否存在早期复发性房颤等，记录心房和心室起搏比例。根据房颤触发类型个性化打开PPTs，即当房颤前一分钟房早数)2个的比例占所有房颤事件的70%以上则打开触发性PPTS，其余则打开持续性PPTs。打开心室率规整程序(vas，嘱咐患者3个月后随访
　      1.2.4治疗期随访术后6个月患者返回医院，由专业医师重复上述参数的评估及起搏相关参数的记录，个性化调整PPTs。至此完成整个随访过程。 　　
　      1.3数据分析所有患者的基本资料、治疗及随访结果均输人微软的Excel系统建立数据库。采用STATA11统计分析软件。计量资料以x1、或中位数(25%一75)表示，采用t检验;计数资料比较用才检验，以P<0.OS为差异有显著性2结果入选42例，其中39例诊断慢快综合征(92.86%。男9例(21.43%)，女33例。基础心脏疾病包括高血压病23例(54.76%)、肥厚型梗阻性心肌病2例、冠心病1例、病毒性心肌病1例、先天性房间隔缺损1例;心功能分级I级17例(40.48%)、II级25例;服用抗心律失常药物(普罗帕酮、索他洛尔等)25例(59.52%);服用抗凝药物(华法林等)6例((14.28%)2.1患者房颤负荷的变化在人选的42例中，共40例完成全部随访过程(95.2%),2例失访(4.7%)，其中12例在诊断期及治疗期内均无房颤负荷(30%)028例在诊断期中记录到房颤发生(70%),1例患者发生性房颤。 　　
　      诊断期与治疗期平均随访时间无显著差异(88士14dvs95士15d,P>0.05)。随访过程中，药物治疗无变化。28例房颤负荷>0%的患者，诊断期与治疗期房颤负荷中位数无差异。房颤高负荷组，诊断期房颤负荷大于治疗期，而房颤低负荷组无此结果。房颤高负荷组和低负荷组的基线特征无差异。患者房颤负荷变化见表1。 　　

　      2.2患者诊断期与治疗期的起搏相关参数比较 　　

　      28例房颤负荷>0%的患者，诊断期的心房起搏比例较治疗期低，而房颤高负荷组未发现心房起搏比例差异，表明房颤负荷的下降和心房起搏比例之间可能无直接关系。治疗期的房颤发生时心室率变异性低于诊断期，这一结论在房颤高负荷组同样存2.3房颤发生机制的分类通过程控仪读取患者6个月随访期内的起搏心电图，得到30例患者共计33600次房颤记录，另10例患者因程控仪无法读取直观有效的起搏心电图而未纳人统计。在33600次房颤记录中，由单个房早引起的房颤共7959次(24%，由多个房早触发的房颤共25641次(76%)。复发性房颤，即前一次房颤终止后短时间内再次发生发颤共24692次(73.5%)，非复发性房颤共8908次(26.7%)。 　　

　　3讨论
　　本研究采用的VitatronT70A1和C70A3型起搏器为双极、多程控功能、双腔、频率适应性起搏器。与传统起搏器相比，其具有预防房颤功能的特殊起搏程序，分为持续性超速抑制起搏和房早触发性超速起搏治疗，后者包括房早后反应、房早抑制、运动后反应和房颤后反应等。在随访期间的房性心律失常事件可通过起搏器的记录装置获得。与广义的房颤定义稍不同，起搏器将感知心房率>200次/分，持续>6个心动周期记录为1次房颤发作，包括R-R间期不规则的阵发性房颤、心房扑动或心房率>200次/分的房性心动过速。由既往研究显示该起搏器记录房颤事件的特异度及灵敏度高达。整个研究过程中，通过打开RVP功能尽可能减少心室起搏。在治疗期打开VRS功能，降低房颤时心室率变异性。 　　

　      研究方案参照了SAFARI的相关数据及结论。该研究为大型的前瞻性的随机化的多中心临床注册研究，共人选555例患者，240例(AF>0%)随机分为治疗组和非治疗组，随访4一10个月，证明PPTs减少的房颤负荷超过单独应用双腔起搏器治疗，特别在高房颤负荷(AF>5%)患者中。 　　

　      本研究与之相比，患者的人选及排除标准更为严格，采用更为先进的具有PPTs功能的起搏器，可以直观地输出更多心房、心室起搏及房颤相关事件的图表信息。而国内针对PPTs治疗慢快综合征的研究报告尚少也是本研究的价值所在。 　　

本研究人选患者中有12例(28.57%)在诊断期及治疗期内均无房颤负荷，这应归于双腔起搏器本身治疗心动过缓的作用抑制了患者术前因心动过缓而引发的房颤。对于这12例患者，在3个月治疗期中也打开了触发性PPTs，房颤负荷依旧为0，这说明PPTs是安全的。房颤高负荷组(16例)治疗期较诊断期房颤负荷有明显下降，而房颤低负荷组则没有，提示PPT。对高房颤负荷的患者来说可能更有效，这一结论与SAFARI的研究结果吻合。房颤事件次数、长房颤发生时间、房早次数等参数在治疗期后均较诊断期有所下降，说明了预防房颤的特殊起搏程序能抑制房早的发生，从而预防房颤的发生，但无统计学差异(房颤高负荷组也无显著差异)，这可能也与人选例数不足有关。 　　

　      房颤是一种综合性疾病，近的研究显示在起搏治疗的房颤患者中，72%患者在房颤发生前存在心率或心律的变化〔6。在同一患者中，PPT，可以个性化处理多重因素触发的房颤。研究中开启触发性PPTs的标准为房颤前房早次数)2个的房颤占所有房颤事件的70%以上。28例发生房颤的患者全部属于房早触发型房颤，即本研究无一例打开持续超速抑制程序，所以心房起搏百分比不会达到过去仅采用持续超速抑制的研究那样接近本研究心房起搏百分比的治疗期中位数高于诊断期，而房颤高负荷组则无差异。这说明了个性化程控的PPTs仅在需要的时候工作，能减少不必要的心房起搏，同时也节省了起搏器的电量消耗。·另外，VRS功能也在本研究中得到了验证，该功能在患者发生房颤后开始工作，通过动态适度提高心室起搏频率，达到规整房颤时杂乱的心室率的作用，改善患者房颤时的血流动力学二本研究结果显示，患者治疗期房颤时心室率变异性较诊断期降低了32.7%，但是，关于心室率规整程序能有效改善患者的临床症状和生活质量尚未得到证实。 　　

　      Sulke等的研究为182例阵发性房颤患者植人具有房颤预防程序和VRS功能的起搏器，并将患者随机分为功能全部关闭组、功能全部打开组、单纯房颤预防程序组和单纯VRS功能组。通过为时4周的随访，比较患者植人前后的生活质量评价量表，得出VRS功能尚不能完全改善患者的临床症状和生活质量。但该研究人选心功能为III级以上者占31.9%，研究未针对植人前患者心功能分级进行分层研究，且起搏器的房颤预防程序相对单一，随访时间较短，因此有待今后更严谨的试验设计和更长期的术后随访来判断VRS功能和临床症状之间的关系。 　　

　      既往的大量研究已经指出，右室心尖部的起搏会增加患者的房颤发生概率。本研究植人起搏器的PAV和SAV分别设置为150和120ms,所有人选患者均打开RVP功能，因此即便在诊断期AP百分比显著高于治疗期，但两者的VP百分比接近。MOST研究表明，当VP<40%时，对患者房颤负荷的影响不大。本研究在诊断期和治疗期内}rp分别为24.4%和31.9%，证实了数据的可靠性。 　　

　      本研究的不足在于人选病例数较少，部分实验数据虽然中位数有明显变化，但因为数据的离散度太大，因此没有统计学意义，这有待今后大规模多中心研究进行验证。 　　

　      参考文献 　　

　      [1] 吕振成,查道刚,刘伊丽. 553例心房颤动的病因分析──从3842例住院病人调查结果[J]. 岭南心血管病杂志. 1996(02)

　      [2] 高万忠,陈清江. 老年心脏病患者心房颤动与新冠脉意外的关系[J]. 国外医学.老年医学分册. 1996(01)

　      [3] 赵妙珍,孙莉. 急性心肌梗死合并心房颤动的临床意义[J]. 山西医科大学学报. 2003(03)
　      [4] 胡大一. 对心房颤动治疗对策的思考:复律还是控制心室率——再读AFFIRM研究[J]. 中国临床医生. 2004(11)

　      [5] 吕荣,尤华,王维中,吴雁鸣. 静脉用胺碘酮治疗初发心房颤动64例临床观察[J]. 中国交通医学杂志. 2005(01)

　      [6] 夏琰,杜素花,杜海燕. 预激综合征合并心房颤动与心房扑动1例[J]. 实用心电学杂志. 2008(03)
　      [7] 张利璧. 心房颤动的临床治疗新进展[J]. 中国社区医师(医学专业半月刊). 2009(03)

　      [8] 孙昌镇. 排尿晕厥、低血钾及心房颤动[J]. 国际神经病学神经外科学杂志. 1977(06)

　      [9] 张志寿,李儒汉. 冠心病心房颤动50例临床分析[J]. 新医学. 1983(10)[10] 孙广辉. 80岁以上老年病人心房颤动97例临床分析[J]. 实用心电学杂志. 1993(02)