抗苗勒管激素评价子宫肌瘤剔除术后卵巢功能的改变

          摘要 目的：通过检测新的卵巢功能指标抗苗勒管激素(AMH)，评估子宫肌瘤剔除术对于年轻患者卵巢功能的影响。

          方法：前瞻性队列观察研究，选取36 - 45岁因子宫肌瘤行子宫肌瘤剔除术患者35例，于术前，术后2d．术后3个月检测血清AMH、促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成激素(LH)水平，选取同年龄组未行手术的35例子宫肌瘤患者为对照组，比较两组间及各时间点各激素水平的变化差异。

          结果：(1)子宫肌瘤剔除组患者术前、术后2d、术后3个月AMH水平分别为(1.54±0.95)ng/mL，(1.18±0.77)ng/mL， (1.50±0.58)ng/mL，术后2 d AMH水平较术前显著降低(P<0.05)，术后3个月AMH水平逐步回升，与术 前相比差异无显著性(P>0.05)。(2)子宫肌瘤切除组与对照组各时间点AMH水平比较，差异有差异性(P<0.05)，而FSH、LH水平变化差异无显著性(P>0.05)。结论：AMH评估卵巢功能的改变优于FSH。子宫肌瘤剔除术短期影响卵巢功能，但3个月后恢复，手术与术中出血可能会皙时性影响AMH水平下降。 
          关键词  抗苗勒管激素： 子宫肌瘤剔除术； 
          卵巢功能子宫肌瘤是妇科常见的疾病，而子宫肌瘤 剔除术是常用的治疗方法，有生育要求的年轻患 者在选择手术与保守治疗的同时，要考虑术后生 育的时机，而手术对于卵巢的影响，国内外仍缺乏 相关的深入研究。既往认为子宫肌瘤剔除术未损 伤卵巢血管，故相关研究未得到重视。但随着新的敏感的卵巢功能评估指标抗苗勒管激素(AMH)的 发现，盆腔手术对于潜在的卵巢储备影响的研究 得以发展。 既往多采用敏感度较低的促卵泡生成素 (FSH)作为卵巢功能的评价指标，不能早期评估卵 巢储备及生育力的改变。血清AMH水平代表始基卵泡库的数目，更早、更准确地反映卵巢功能的变 化，评估生育的储备能力。对于仍然有生育要求的 年轻子宫肌瘤患者．AMH可以更好地评估手术对于卵巢功能的影响
          本研究通过比较子宫肌瘤剔除术前及术后3个月内血清AMH水平的变化并与同年龄段未行 手术者作对照，研究子宫肌瘤剔除术对于卵巢功 能的影响，为AllH在卵巢储备功能检查的临床应 用作进一步探讨，为临床手术方式的选择及患者 咨询提供科学的循证依据。 l资料与方法 1.1研究方法前瞻性队列观察对照研究。 1.2研究对象选取2012年9月至2013年9月 就诊于广东省人民医院妇科，年龄36 - 45岁，因 子宫良性病变行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者为试验组，同期同年龄段子宫肌瘤未行手术治疗患 者为对照组。剔除不规则月经周期患者，既往有卵巢手术史及手术中同时行卵巢手术的患者。40例 患者完成腹腔镜下子宫肌瘤切除术，其中5例患者失访，共35例患者完成随访，对照组患者35
例。 
          1.3 观察指标观察两组患者3个时间点T1、 T2、T3血清中AMH、FSH、LH水平。试验组T1为 于手术前2d，T2为术后2d、T3为术后3个月，对照组T1为月经第5天，T2为月经第7天，T3为抽血后3个月。并记录完整的病情及手术过程。  1.4 标本收集及检测方法 采集静脉全血10mL，2h内离心分离出血清后分装管内，-80℃冰箱冻存绕一检测。AMH检测运用ELISA双抗夹心方法，TMB显色。试剂盒购自北京Biolead BiologySci&Tech公司(DSL，Webster，TX，USA)，组内组间变异系数低于3 mg/L及13 mg/L。采用化学发光免疫分析法检测FSH、LH水平： 
          1.5样本量据既往研究在40 - 45岁妇女AMH平均水平为0.8 ng/mL，标准差是0.6 ng/mL。假设 子宫肌瘤剔除术后VVH下降30c7c，85%可信区 间，5%显著差异，则需要样本30例=
          1.6统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行分析，统计描述采用率、均数±标准差，各组间各 时间点AMH、FSH、LH水平差异采用重复性检验 方差分析，术前后各时间点差异采用配对设计￡检验分析。以P< 0.05为差异有统计学意义。 

          2结果
          2.1两组患者基本资料子宫肌瘤剔除术组及对 照组的术前一般情况见表l二两组患者在年龄、孕产次、体重、月经周期比较差异均没有统计学意义 (P<0.05)。子宫肌瘤剔除组患者术中平均出血量 为(170±112) mL，无手术并发症发生。 
          2.2 两组患者在各时间点A MH、瑙H、L的水平 见表2，图1。重复测量的A\OVA统计方法显示两组间前盾3个月AMH水平的变化差异有显著性(P<0.01)；而两组间FSH、LH水平变化差异无 显著性(P>0.05)。 圉1 子宫肌瘤剔除组及对照组各时间点AMH曲线图，术 前(Tl 1．术舌2 d(T2)，术后3个月(T3)为探讨两组患者各时间点的AMH水平变化， 行配对设计的f检验，结果显示：术后2 d AMH水 平较术前显著降低(P< 0.05》，术后3个月AMH水平回升，与术前相比差异无显著性(P>0.05)。 对照组患者3个月各时间点AMH水平比较差异无显著性(P>0.05)二

           3讨论
          AMH是新发现的周期菲依赖性的卵巢功能标 志物，它是转化生长因子p家族的成员之一，由刚 进人生长池的窦前卵泡和小窦状卵泡的颗粒细胞 分泌[3]。血清AMH水平代表卵巢池的数量和质量，是反映生育年龄变化好的标志物。近国外 的研究已将AMH作为临床上衡量卵巢功能的指 标，来评价不同手术对卵巢的影响，一项研究[4]通 过检测患者腹腔镜下卵巢囊肿剔除术手术前后AMH水平的变化，评估术后卵巢储备功能的改变。 运用AMH评估子宫肌瘤剔除术对于卵巢功能的影响国内未见报道，本文是国内篇相关 研究，本研究发现子宫肌瘤剔除组患者术后第2天AMH的水平显著降低，但是术后3个月又恢复 到术前的水平。而对照组患者3个月各时间点AMH水平没有变化。Iwase等[s]报道，15例腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者，术后1个月AMH显著下 降，提示麻醉药物的使用，术中的出血可能会影响 小卵泡分泌AMH，而围手术期的补液也有可能影 响术后2d的AMH水平。在另一个研究中，Cela等[s]发现机器人辅助下子宫肌瘤剔除术术前与术 后6个月的AMH水平差异无显著性。这与本研究结果相一致，提示子宫肌瘤切除手术对于卵巢功 能的影响是短暂的，并能在术后3-6个月恢复。

          长期以来，基础FSH值被广泛应用于卵巢功能的评价，但临床上发现FSH的评估足很有限 的。FSH只有在卵巢功能接近绝经时才会显著地 提高，而且受月经周期的影响。在本研究中，血清 FSH和LH水平在手术后均无明显改变，这与既往利用FSH来评估卵巢功能改变的研究结果是 一致的。总之，AMH较FSH能更稳定更准确地反 映卵巢功能的改变。 对照研究提示[s]血清AMH浓度与卵泡数的关系比月经第3天FSH、INB和E2更大，AMH比窦卵泡数、FSH和抑制素B能更早反映卵巢储备，且 在月经周期内重复性更好。研究提示血清AMH水平在整个月经周期中没有波动，同一患者两次 周期中稳定表达且不受外源性激素的影响。  

          本研究的局限是术后随访3个月时间太短， 需要更长时间的跟踪随访，以便更好地阐述手术对于卵巢功能的长期影响。下一步的研究方向是 延长随访时间及研究不同方式子宫肌瘤剔除术对 卵巢功能的影响。 综上所述，本研究通过比较45岁以下子宫肌瘤患者子宫肌瘤剔除术前及术后3个月间血清 AMH、FSH、E2水平的变化，并与同年龄段未行手 术者对照，研究子宫肌瘤剔除术对于卵巢功能的影响，结果显示子宫肌瘤剔除术患者术后2dAMH显著下降，但是3个月后恢复到术前水平，而 同年龄段未行手术者AMH水平差异无显著性。速 为临床手术方式的选择及患者咨询提供科学的循 证依据，为AMH在卵巢储备功能检查的临床应用提供科学依据。 
          4参考文献 
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          (收稿 : 2014-05-06编辑 :吴淑金)