巨大肩袖损伤手术修复时机的实验与临床研究

　　巨大肩袖损伤的佳治疗时机一直未达成共识。有学者”建议对此类患者先行非手术治疗，另有学者{“，则建议手术治疗。既往文献中关于肩袖损伤手术修复时一机的研究较少。Bassett和Cofield}'{研究发现，损伤3周内手术修复效果较3周后修复更好但临床上超过3周后治疗大多肩袖损伤的肩关节功能仍可明显提高，所以手术修复时机对功能恢复的R,目前还不明确本文通过动物实验及临床病例总结探讨无明显脂肪浸润和萎缩变性的巨大肩袖损伤手术时机对修复效果的影响。 　　　　　　　　          材料与方法 　　
　　一、动物实验 　　
　　1实验方法与设计:成年新西兰大耳白兔(由北京大学医学部动物实验中心提供)60只，体质量2.5一3.0kg，制作肩袖损伤模型{6}随机分为2组:早期修复组(于肩袖损伤后1周行修复)和晚期修复组(于4周后修复)(rr=30)术后患肢不制动每组分别于修复术后2,4,8周随机选取10只，取健侧及手术侧冈上肌进行组织学和生物力学比较研究2.组织学研究:选取冈上肌健一骨界面的肌腿，并距冈上肌止点2cm处横断截取冈上肌肌腹组织经HE染色后在光镜下观察肌肉是否存在脂肪浸润和变性;观察健一骨界面的组织愈合情况;偏振光镜下观察经苦味酸天狼星红染色的腿一骨界而组织切片。由于经该种方法染色后l型胶原呈红或黄色，111型胶原呈绿色〕应用图像分析软件Image-ProPlus6.0(MediaCybernetic:公司，美国)测量T型胶原和111型胶原所占而积，研究胶原纤维的分布情况。 　　
　　3.生物力学研究:取材带有肮骨的完整冈上肌标本，剔除其余肌肉肌键组织，用义齿基托树脂包埋肪骨远端，将标本与特制夹具固定。应用MTS-858生物力学测试机(MTS公司，美国)进行生物力学拉伸试验。设定预拉力为2.5N，牵拉速度为1mm/s，记录冈上肌完全断裂时的大负荷，并计算术侧与健侧大负荷的百分比。 　　
　　二、临床研究 　　
　　1病例纳人和排除标准:2008年1月至2011年1月接受手术治疗的大或巨大肩袖损伤，并获1年以上随访的患者，无明显脂肪浸润或萎缩变性}Goutallier分级为。一2级)。病例排除标准:中小型肩袖损伤、术前MRl发现肌腿存在明显变性(Goutallier分级为3,4级)、肩袖损伤合并其他损伤、双侧肩袖损伤、巨大肩袖损伤行部分修复、配合程度欠佳的患者2.一般资料:本组研究共纳人51例，男23例，女28例;年龄41--74岁，平均57.9岁;主力侧肢体受伤者有38例(74.5}})受伤至乎术时间为lOd至48个月(平均6.2个月)按手术修复时间的不同分为3组:急性组18例(受伤6周内手术修复)、亚急性组17例(6周至3个月内手术修复)和慢性组16例(超过3个月手术)所有患者通过术前体检、MRI及术中确诊为巨大肩袖损伤(肌键撕裂的大横径超过3cm，以及损伤肌键超过2条)，无明显脂肪浸润(Goutallie:分级0一2级沁记录其肩关节活动范围(angeofmotion,ROM)、疼痛情况和功能评分。3组患者在术前年龄、性别、主力侧肢体受伤比例、脂肪浸润程度，以及ROM、疼痛评分、功能评分差异均无统计学意义(P<0.05，表1)，具有可比吐。 　　
　　3.手术方法:采用全身麻醉，患者取沙滩椅位，全关节镜下操作。先进人盂肪关节，对存在肩脚下肌断裂的患者通过缝合锚钉进行修复，对脑二头肌长头键存在病变的患者行肌键固定术。在肩峰下间隙行肩峰下减压，松解肩袖与周围组织的粘连，于关节面外侧2mm处钻孔并拧人内排缝合锚钉，尾线以褥式缝合方式穿过肌腿，于大结节顶点处钻孔并拧人外排缝合锚钉，尾线以简单缝合方式穿过肌键，打结固定外排缝线，恢复肩袖解剖止点，然后打结固定内排缝线，使肩袖组织完全覆盖足迹部位。 　　
　　4.术后康复及随访评分:以外展支具固定患肢，指导患者在无痛前提下进行肘、腕及手的主动活动。 　　
　　术后3周开始前屈上举、外旋的被动功能锻炼;术后6周拆除支具，开始辅助性主动功能活动;肌肉力量的J队复从术后3个月开始。所有患者术后定期随访。末次随访时()12个月)复查ROM、疼痛评分及功能评分并记录，通过MPLI对部分患者进行肩袖愈合的评估。记录ROM[包括前屈上举((flexionelevation,FE)、体侧外旋(externalrotation,ER)、内旋(internalrola-tion,1R)、疼痛视觉模拟评分(visualanalogscale,VAS),Constant-Murley评分in、加州大学洛杉矶分校(I,niversityofCalifornia,L05Angeles,UCLA)评分{s，以及肩关节简单(simpleshouldertest,SST)评分Lg{5.统计学处理:应用SPSS16.0统计学软件，计量资料以x士、表示。在满足正态性和方差齐性的条件下，3组间的计量资料的比较采用单因素的方差分析，组内两两比较采用SNK-q检验;非正态分布资料、方差不齐的资料和等级资料的多组比较采用I}ruskal-WallisH检验;计数资料比较采用丫检验;早期修复组和晚期修复组计量资料的比较采用两独立样本的‘检验，巨大肩袖损伤患者手术前、后计量资料的比较采用配对t检验;同一组不同时间点各项计量资料的比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK-g检验。P<0.05认为差异有统计学意义。 　　
　　结果
　　一、实验结果 　　
　　早期修复组与晚期修复组标本在各个时间点均未观察到肌腹部位出现明显的肌肉萎缩变性2周时，早期修复组键一骨界面可见软骨细胞生成;晚期修复组胶原纤维排列紊乱，键一骨界面未见软骨细胞生长4周时，早期修复组软骨细胞增多，但排列紊乱;晚期修复组键一骨界面可见软骨细胞生成、新生血管形成8周时，早期修复组软骨细胞趋向于柱状排列，部分纤维软胃出现矿化;晚期修复组软骨细胞增多，趋向于柱状排列。两组在修复后8周均初步形成犷新的冈上肌止点，但新止点以未矿化的纤维软骨为主，缺少矿化的纤维软骨(图1)。 　　
　　早期修复组冈卜肌1型胶原与111型胶原面积比在4,8周时较2周均明显提高，差异均有统计学意义(P<0.05),4周与8周比较差异无统计学意义(P>0.05。晚期修复组I型胶原与flI型胶原面积比在8周时较7,4周明显提高，差异均有统计学意义(P<0.05),2周与4周比较差异无统计学意义(P>0.05)修复术后2,4,8周早期修复组与晚期修复组差异无统计学意义(P>0.05，表2,图2)0在拉仲试验中所有标本在承受大负荷时均在肌健止点缝合部位断裂一n_期修复组和晚期修复组8周时的冈{几肌术侧与健侧大负荷百分比较2,4周时均明显增大，差异有统计学意义(P<0.05，表2)02,4,8周时，早期修复组和晚期修复组之间差异均无统计学意义(P>0.05，表2)二川苗床结果51例患者术后获12}36个月(平均18个月)随访。均康复，无一例出现并发症，所有患者均对一手术治疗结果满意(图3)术后FE,ER,扭、}'}1S评分、Conslanl-Murle、评分、U(:L_4评分、SST评分与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05，表3))3组患者末次随访时在ROM、疼痛评分及功能评分等方面差异均无统计学意义(P>0.05，表4)36例(70.6070)患者末次随访时通过MRl检查判断肩袖组织的愈合情况二根据Sugar:a等。对肩袖术后丙撕裂的D-lhl分型:1型27例，II刑8例，III型1例.尤一例出现肩袖冉次撕裂典型病例图片见图3.
　　

　　讨论
　　一直以来巨大肩袖损伤的治疗方式存在分歧有学者认为非手术治疗是一种行之有效的治疗方法，由于此类疾病大多发生于高龄患者mn，生活要求低，仅对于非手术治疗不佳的患者才适合手术治疗。近年来，有较多临床报道认为巨大肩袖损伤关节镜修复后效果满意、有学者据此提出对于大及巨大肩袖损伤患者，由于自身愈合的司‘能性较小，一旦确诊应尽早手术’22’另有学者认为，巨大肩袖损伤应行修补术，但并不一定要达到解剖重建，随访时肩袖肌健也未必完整，手术本身可以给肩袖提供“功能完整性”Harrvman等发现肩袖损伤术后患者肩袖仍是撕裂状态，但是患者肩关节功能却有明显改善目前，可选择的关节镜下巨大肩袖损伤的手术方式主要有单纯清创、部分修复和完全修复，具体的选择要依据肩袖组织的粘连程度、肩袖肌键和大结节骨质的质量、术者的手术技巧等诸多因素Lam和1Vlolc}25〕与Zumstein等}z6}均发现损伤的肩袖组织如果长时间未修复，易导致出现脂肪浸润，会大大降低手术治疗的终效果，但目前为止，仪有少数文献报道了损伤肩袖出现萎缩变性及脂肪浸润前的佳手术干预时间。而本研究分为动物实验与临床研究两部分，分别从微观结构及临床证明了在肌键组织发生脂肪浸润和萎缩变性之前，于不同时问点对肩袖组织进行手术修复，无论是组织愈合过程还是骨一肌健界面的生物力学强度，以及ROM,疼痛评分和功能评分差异均无统计学意义(P>0.05)，说明肩袖损伤后早期进行非手术治疗并不会影响终的手术治疗效果既往文献认为新鲜肌腿损伤与陈旧肌腿损伤治疗效果存在差异，但本研究与之不符，Peterser。和Murphy也认为巨大肩袖损伤应在4个月内进行修补，否则临床治疗结果即有差异。我们推测主要原因可能有以下几点:①以往动物实验证实损伤肌键在修复后均无法恢复原有的胶原纤维比例和排列{io-,zI。本研究中动物模型在修复晚期形成了新的冈上肌止点，但新的止点以未矿化的纤维软骨为主，缺少矿化的纤维软骨。这说明无论何时行手术修复，均难以使损伤肌腿恢复至原始状态另外，所有动物标本在肌腹部位均未观察到明显的脂肪浸润，临床患者术前MRI也证实损伤肩袖均处于Goutallie:分级的0一2级，从而排除r肌肉萎缩变性的影响。因此无论在胶原纤维比例还是在应力承载的能力，以及临床症状改善的程度上，这一阶段的肩袖组织均不会产生明显差异。②不同手术时机修复巨大肩袖损伤，虽然手术难度存在一定程度的差异，但终均达到解剖重建本组38例患者术后1年的MRT证实肩袖修复均有效，一方面证明本研究所采用的手术技术可以保证不同时期的巨大肩袖损伤获得良好的修复效果;另-方面也提示只要能恢复并维持肌腿的完整性，手术时机并不会影响终结果。③本研究中，动物实验选择的观察时间点较少，临床研究的病例数量偏少，随访时间较短，可能会造成统计上的误差还需要进一步增加病例数量，延长随访时间加以证实。 　　
　　本研究中，对于患者受伤时间的确认依赖于患者主诉，而由于医生病史采集原因，或是患者对之前的轻微外伤或轻微症状未予重视，导致终的受伤时间并不准确。Kannus和J6zsa}33’对891组断裂肌健进行组织学研究，发现肌健内部均存在退行性改变。Sher等’34I证实有34%的无症状患者存在肩袖撕裂由此可见，本文中急性、亚急性损伤的患者可能在受伤前即出现无症状的肩袖肌腿变性，甚至已经出现撕裂。临床中判断撕裂的肩袖肌键在撕裂前是否存在变性比较困难，术前MRI提示肩袖肌肉组织严重脂肪浸润可作为间接证据(本研究已将出现严重脂肪浸润的患者排除)，但仍无法确认变性或撕裂发生的具体时间。因此，本研究临床部分的结果可能存在偏差，这也是本研究的不足之处。 　　
　　总之，本研究的结论说明巨大肩袖损伤在发牛脂肪浸润和萎缩变性之前，在不同时点进行修复在动物实验的组织学、生物力学及临床治疗效果方面均无明显差异。手术治疗可明显改善患者的症状，获得较好的效果。 　　
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