乳酸酸中毒和卒中样发作综合征型线粒体脑肌病误诊分析

         线粒体脑肌病是一组由线粒体结构功能异常导致ATP合成不足所致的多系统疾病,伴乳酸酸中毒和卒中样发作综合征(MELAs)是该病常见类型。该病19弘年由Pavlak始等首先报道,临床少见,易误诊。我科近年收治MELAs型线粒体脑肌病1例,曾长期误诊,现回顾分析临床资料如下。 
        1 病例资料女,21岁。因反应迟钝、发热3d人院。生长发育正常,既往史及家族史无特殊。查体:意识清,反应迟钝,颈软,四肢肌力5级。查血常规、快速梅毒血清反应素试验阴性,丙氨酸转氨酶51U/L。脑脊液常规、生化检查均正常;脑电图示慢波活动增多;心电图检查正常;颅脑MRI检查示:左侧颞顶枕叶异常信号,考虑脑炎。临床诊断为病毒性脑炎,予阿昔洛韦0.5g静脉滴注,8h1次,共14d;地塞米松15mg静脉滴注,每日1次,共5d,症状明显好转出院。出院1周后患者劳累后出现视物不清,再次入院,眼科医生会诊考虑皮质盲,复查脑脊液及颅脑MRI较前无明显变化,仍考虑为病毒性脑炎,予丙种球蛋白静脉滴注,症状逐渐好转,住院1周出院。3年后突发意识不清、四肢抽搐第3次人院。查体:意识清,颈软,四肢肌力5级。头颅MRI检查示:右侧颞顶枕叶及左侧顶枕叶异常信号,考虑感染性病变。入院诊断为继发性癫痫、病毒性脑炎后遗症,予奥卡西平抗癫痫治疗。住院期间患者出现反应迟钝,全身乏力,考虑线粒体脑肌病可能,遂查血乳酸5.3mmo1/L,乳酸运动试验阳性,肌电图提示轻度肌源性损害。左肱二头肌活检病理报告:肌源性损害光学显微镜下可见破碎红纤维;电子显微镜下可见肌膜下及肌原纤维间大量异常线粒体,线粒体排列紊乱。确诊为MELAs型线粒体脑肌病。予高蛋白、高碳水化合物、低脂饮食,应用ATP、泛癸利酮、左卡尼汀、B族维生素等治疗,症状好转出院。1年后因受凉感冒后再次出现反应迟钝等症状,第4次人院。查体:理解力、计算力、记忆力下降,语言表达能力下降,四肢肌力5级。复查颅脑MRI示双侧颞额顶枕叶异常信号,符合线粒体脑肌病诊断。再予能量支持等治疗,症状好转出院。随访1年未再癫痫发作,活动能力下降,但日常生活基本能自理。 
        2 讨论

        2.1 发病机制线粒体是为细胞提供能量的细胞器,能够半自主复制。线粒体脑肌病的病因主要是mtDNA(少数是nDNA)发生突变,如基因点突变、缺失、重复和丢失,使编码线粒体在氧化代谢过程中所必需的酶或载体发生障碍,不能产生足够的ATP,导致细胞能量供应不足而致病。 
        2.2 临床特点线粒体脑肌病因mtDNA突变的位点及数目的不同,临床表现也不同,临床表现主要包括慢性进行性眼外肌瘫痪、Kearns-sayre综合征、线粒体脑肌病伴MELAs、肌阵挛性癫痫伴肌肉破碎红纤维综合征。MELAs以卒中样发作和高乳酸血症为临床特征,是一组具有高度临床变异性和遗传异质性的疾病,是线粒体脑肌病常见的病理类型。该病系母系遗传,但散发患者也很多见,约75%的患者未发现明确家族史,大多数患者早期生长发育正常,临床表现以抽搐、头痛、偏瘫、偏盲、运动不耐受等多见。本例生长发育史正常,无家族史,以反应迟钝为主要表现,感染劳累后症状反复,随后出现视力障碍、癫痫发作、四肢乏力是1例典型的MELAs型线粒体脑肌病,其临床表现复杂多样,可能与基因的异质性或突变基因的数目有关。 
        2.3 诊断要点MELAs型线粒体脑肌病临床表现多样且缺乏特异性,但经相关医技检查诊断本病并不困难。Hirano等[6]提出MELAs诊断标准:①28岁前出现卒中样发作;②具有以癫痫或痴呆为特征的脑病表现或2种临床特征均存在;③存在高乳酸血症或破碎红纤维。若存在早期发育正常、反复头痛发作、反复呕吐等征象时诊断更为确切。MELAs综合征突出的MRI表现为脑后部皮质及皮质下白质迁移性改变,以枕叶为多见。目前认为,头颅MRI检查对MELAs型线粒体脑肌病的诊断有重要的辅助作用,肌肉活检见肌肉纤维中有破碎红纤维是确诊线粒体脑肌病的重要依据之一。 
        2.4 误诊原因MELAs型线粒体脑肌病不是罕见病,但因其临床表现的多样性,加之部分医师对其缺乏足够的认识,所以极易误诊,成人发病者易误诊为脑梗死、脑炎、癫痫等[4]。本例青年起病,感染或劳累后出现反应迟钝、视力障碍、癫痫发作、四肢乏力,症状反复,头颅MRI检查阳性,长期误诊为病毒性脑炎。后经肌肉活检病理检查见破碎红纤维,血乳酸水平高,乳酸运动试验阳性,方得以确诊。本例误诊原因:①对MELAs型线粒体脑肌病认识不足。gO%的线粒体脑肌病伴MELAs患者是由于mtDNA中tRNA亮氨酸基因位点3243的点突变所致[I9],大多数患者早期生长发育正常。本例生长发育史正常,且无家族史,但由于临床医师对本病认识不足,导致误诊。②未注意病史及病程细节。患者以发热后出现反应迟钝人院,早期无肌无力症状,结合颅脑MRI检查初步诊断为病毒性脑炎,按病毒性脑炎治疗症状缓解而更加确定病毒性脑炎诊断,但症状缓解实际为发热控制、住院卧床休息后ATP能量需求减少所致。而人院1周后出现劳累后一过性视物模糊亦未能引起临床医师的足够重视,3年后因突发意识不清、四肢抽搐第3次住院,仍然简单考虑为病毒性脑炎后遗症引起继发性癫痫发作。 
        2.5 防范误诊对策提高临床医师及影像医师对MELAs型线粒体脑肌病的认识及警惕性,仔细查体,详细询问病史,需注意多数患者生长发育史及有无类似家族史。临床遇及表现为意识障碍、癫痫发作、视力障碍等神经系统症状者,特别是病程和影像学提示病情反复及可逆特点时要想到该病的可能,尽早行血乳酸检查、肌肉活检病理或基因检测,以避免误诊误治。