无张力疝修补术治疗腹股沟疝378例临床研究

        腹股沟疝是普外科一种常见病、多发病，由于腹股沟区的生理解剖原因成年人腹股沟疝多采用各种修补手术治疗。目前无张力疝修补术是腹股沟疝主流术式。2004年7月～2012年5月我科采用疝环充填式无张力疝修补术(plug mesh hernia repair)治疗腹股沟疝378例，临床疗效满意。现报告如下。

       1资料与方法

       1.1 一般资料：本组378例。初发329例，复发49例;男351例，女27例;单侧267例，双侧21例;斜疝262例，直疝16例;中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组2003年提出的成人腹股沟疝分型标准[1]：Ⅰ型143例、Ⅱ型126例、Ⅲ型98例、Ⅳ型11例。疝环充填式无张力修补术226例，平片修补手术152例。

       1.2 方法：术中麻醉，236例采用连续硬膜外麻醉;42例采用局部麻醉。修补材料使用美国巴德(Bard)补片(Bard mesh prefix plug)。本组病例均采用疝环充填式无张力疝修补术治疗。选择传统的内环上斜型切口，解剖腹股沟管结构找到疝囊，不作高位结扎，距离疝囊颈 2~3 cm横断结扎疝囊将大小合适的锥状网塞放入内环口，直疝放入直疝三角，将网塞远端与疝环平面颈缝合固定3~4针。片状补片置于精索后，四周与腹横肌腱弓、腹股沟韧带、髂耻束缝合固定。止血。术后6 h下床活动，住院时间4～8 d，平均5.5 d。

       2结果
 

       378例(399侧)均顺利手术。手术时间(一侧)37~56 min，平均43.6 min。术后发生尿潴留46例，切口疼痛12例(为局部麻醉患者)，5例切口局部红肿，3例术后低热，均经对症切口护理、抗生素预防感染治疗均治愈，未见排斥反应病例。随访12~24个月，无复发病例。

       3讨论
 

       以往腹股沟疝的外科治疗多为机体组织对组织的有张力修补。术式种类繁多，其中经典术式为Bassini、Ferguson、Halsted疝修补术，已被普外科医师沿用多年，广泛应用于腹壁薄弱的成年人腹股沟斜疝。但由于重建组织有张力，因而存在高复发率、术后牵拉痛、多并发症的缺点。根据吴肇汉[2]报道初发腹股沟疝的术后复发率约为10%，复发疝高达20 %，总的并发症发生率在7%～12%之间。外科医师一直努力在寻找一种更低复发率、并发症更少、操作更简单、适应症更为广泛的腹股沟疝手术方法。 1989年美国外科医师Lichtenstein[3]在《美国外科杂志》上提出了无张力疝修补手术(tension-free hernia repair)的概念，从而有无张力修补技术的应用。无张力修补是使用特殊材料的补片缝合于腹股沟管后壁，在不破坏腹股沟正常的解剖生理结构情况下，进行无张力缝合来加强薄弱的组织结构。此后无张力技术迅速被国际认可和推广应用。国内也于1997年首例疝环充填式无张力疝修补术[4]。本组378例无张力疝修补术资料统计，也证实了其并发症发生率较低，其中，切口疼痛3.2%(12/378)，切口局部红肿1.3%( 5/ 378)，术后低热0.79%(3/378)与文献报道一致。而发生尿潴留的46病例均为采用腰硬麻醉的患者，而局部麻醉手术的患者无出现尿潴留发生。笔者认为硬腰联合麻醉后脊髓排尿反射受到暂时的阻断，反射性引起尿道括约肌痉挛，致使膀胱过度膨胀，逼尿肌张力松弛或消失导致尿潴留的发生。因而，尿潴留的发生与麻醉方式有关[5]。 随访未发现复发病例，也未见材料排斥病例。估计与严格的手术操作技巧和统计的样本量还不足够大有关。378例手术资料显示无张力疝修补术较传统有张力修补术具有技术操作简单、术后疼痛轻、术后恢复快和不限制身体活动，住院时间短复发率低以及手术适应症广的优势。近年在我国无张力疝修补术已取代有张力修补术式成为疝修补的主流术式，现在已成为治疗腹股沟疝的[6]。 无张力疝修补术体会：①局部麻醉下施行无张力疝修补术具有安全、快捷、疼痛耐受良好等优点，能明显降低手术并发症发生率、减少住院时间和费用，尤其对于老年患者合并多种心血管疾病手术耐受力差的，局部麻醉较为安全[7];而合并其他术式同期处理者如嵌顿疝松解、前列腺增生同期手术者需腰硬麻醉;初学者为了术野显露和操作方便也适宜选用腰硬麻醉。②术中必须严格无菌操作，止血要精细，是防治切口感染、减少置入材料排斥反应的有效措施。③网片需根据个体腹股沟形态进行裁剪，确保网片平整和可靠固定，缝合腹外斜肌腱膜时也避免张力缝合，以免引起补片的卷曲和移位。④补片的覆盖范围应该内侧至腹直肌后方、内下到耻骨联合后面，上到腹内斜肌和腹横肌深面，外到内环口外上方，下到耻骨梳韧带以下[8]是确保减少复发几率的一项重要手术操作。⑤围手术期要积极治疗相关增加腹压的疾病，如前列腺增生、顽固性便秘、慢性支气管炎等。 目前已有学者开展腹腔镜补片腹股沟疝修补术。但是由于操作复杂学习曲线漫长、技术要求高、价格昂贵[9]及对腹腔干扰等原因未能在临床上广泛应用。笔者认为开放手术的无张力疝修补术是当前一种较为适合基层医疗单位开展的腹股沟疝治疗的优良术式。

       4参考文献

       [1]中华外科学会疝与腹壁外科学组.腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案(草案)[J ].中国实用外科杂志，2001，21(10)：彩色插页.
 

       [2]吴肇汉.无张力疝修补术-疝修补手术的新趋势[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):65.
 

       [3] Lichtenstein.The tension-free hernioplasty[J].Am J Surg，1989,157(2):199.
 

       [4]骆衍新，黄奕华.无张力疝修补技术进展[J].中国实用外科杂志，2008，2(4)：295.
 

       [5]王爱文,王凤林.腰-硬联合麻醉术后常见并发症的防治[J].中华腹部疾病杂志，2004，4 (6)：421.
 

       [6]许少鸿.填充式无张力疝修补术866例分析[J].吉林医学杂志，2013，33(25)：5418.
 

       [7]黄美近.局部麻醉施行无张力疝修补术(附357例报告)[J].中国现代手术学杂志， 200 5，9(3)：202.
 

       [8]陈燕昌.单丝聚丙烯纺织补片修复腹股沟疝的临床应用.中国实用外科杂志,2007，27(7)：551.
 

       [9]马颂章.疝和腹壁外科疾病治疗中的几点建议[J].临床外科杂志，2008，16(1)：28.
 

       [收稿日期：2013-09-29编校：李晓飞]