免气腹与气腹腹腔镜用于胃肠手术的临床研究

         腹腔镜手术具有创伤小、并发症少、术后疼痛轻、住院时间短及康复快等优点，是胃肠手术常见的术式。但是由于CO2气腹可发生高碳酸血症及酸中毒等并发症，对心肺功能有一定的影响，使腹腔镜手术的应用受到一定的限制[1]。近年来，免气腹腹腔镜手术由于无需CO2气腹，避免了由CO2气腹引起的一系列并发症，显著提高了患者微创手术的安全性，使伴发心肺疾病等慢性合并症的患者接受微创手术成为可能[2-3]。现报告如下。　　　　
 

        1资料与方法

        1.1一般资料:随机选取2012年1月~2013年6月在普外科行免气腹腹腔镜手术患者50例(免气腹组)及气腹腹腔镜手术患者55例(气腹组)。入选标准： ①自愿行免气腹或气腹腹腔镜手术的胃肠疾病患者;②无严重疾患，能耐受手术;③非重度肥胖，无多次腹腔手术史，估计可行腹腔镜手术。

        1.2方法1.2.1术前准备：①两组患者术前均行血常规、尿常规、血生化、心电图、心脏多普勒超声、肺功能、胸部X线、腹部B超或腹部CT等检查，以排除手术禁忌证及恶性肿瘤倾向。②合并内科疾病者，请相关科室会诊评估，并行对症处理。如合并高血压者，术前予降压药物控制舒张血压在100 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)以下，稳定2～3天;合并糖尿病者，术前控制空腹血糖至<10 mmol/L，餐后2h血糖≤11.1 m mol/L。③术前肠道准备。免气腹组患者胃癌42例，胃肉瘤5例，胃平滑肌瘤3例;气腹组患者胃癌47例，胃肉瘤4例，胃平滑肌瘤4例。两组患者一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05). 1.2.2手术方法：免气〖JP2〗腹组操作方法：①患者取头低足高位。②右侧脐上缘做约10 mm弧形小切口，用布巾钳钳夹切口两侧皮肤，并向上提拉腹壁;穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，将直径1.2～1.5 mm的骨科克氏针于下腹腹中线中上1/3处横行或纵行皮下潜行4 cm穿出皮肤，并用悬吊器械悬吊腹壁，悬吊高度通过吊链调节。③于患者右下腹麦氏点区或左下腹反麦氏点区沿皮纹切开约20 mm切口达深筋膜，穿刺10 mm Trocar，中弯血管钳经穿刺通道在腹腔镜监视下进入患者腹腔，并扩大腹膜切口至20 mm，使用切口保护套以利操作器械进出。④如有胃大部分切除时，用双极电凝切断再将切除的部分放入无菌袋中取出。⑤取下悬吊链，放平腹壁，将无菌袋从Trocar孔提至腹壁外，于肿瘤基底部丝线两断端缝扎连接。⑥术后常规放置腹腔引流管。气腹组手术操作见参考文献[4]。

        1.3观察指标：记录一般术中、术后指标：出血量(用容器法及称重法)、手术时间、术后肛门排气时间、住院时间及术后并发症。

        1.4统计学处理：试验数据使用SPSS 17.0软件行统计学分析。计数资料组间比较采用χ2检验;计量资料用均数±标准差(x〖TX-*3〗± s)表示，组间比较采用t检验。检验显著性标准为P<0.05。

        2结果
 

        两组患者手术均获成功，免气腹组l例患者因止血困难中途转为常规腹腔镜手术，无1例患者中转开腹手术。免气腹组手术时间明显少于气腹组，差异有统计学意义(P<0.05) ;两组术中出血量(均为术者估计值)差异无统计学意义(P>0.05);免气腹组术后肛门排气时间及住院时间均少于气腹组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明免气腹腹腔镜手术患者康复更快。免气腹组患者术后出现腹胀1例，皮下血肿2例，无腹腔感染;气腹组患者术后出现腹胀13例，皮下血肿9例，腹腔感染3例，两组术后并发症发生率比较有统计学差异(P<0.05)。术后随访3个月，两组患者均无切口疝、切口感染等并发症。
 

        3讨论
 

        近年来，随着腹腔镜技术水平的提高，70%～80%的胃肠手术可在腹腔镜下完成。腹腔镜手术具有创伤小、并发症少、术后康复快及住院时间短等优点，而且更注重患者的心理、生理(疼痛)、社会、生活质量的改善与康复，大程度地减轻了患者的痛苦[5]。　与气腹腹腔镜手术相比，免气腹腹腔镜手术患者住院时间有所缩短。此外，免气腹腹腔镜手术多无并发症发生，术后恢复快且效果良好[6]。研究表明[7]，免气腹腹腔镜手术不需要密闭的手术空间，无漏气之忧，避免了气腹法盲穿时损伤内脏器官的潜在危险。同时，其手术器械可自由出入切口，快速操作，并保证术野良好。此外，免气腹腹腔镜手术免除了CO2对人体内环境的影响，避免腹腔压力过高对膈肌运动的影响，从而减少手术对患者心肺功能的影响，使无法耐受气腹的患者得以顺利完成手术[8]。　然而，免气腹腹腔镜操作的技术水平要求较高，有以下不足：①免气腹腹腔镜手术操作者使用与光源几乎同轴的器械会产生空间不适感，在一定程度上影响了操作者对手术视野深度和距离的判断;②单孔腹腔镜手术可能受操作通道限制;③受同一操作平面的限制，腹腔镜难以多角度及多方向调节，影响手术视野的定位;④患者体形对手术操作的影响较大，如肥胖、身材高大者，下腹腔暴露空间较小或器械长度受限，手术操作相对困难。本研究免气腹组手术时间、术后肛门排气时间、住院时间及术后并发症发病率均优于气腹组(P<0.05)。免气腹腹腔镜手术无需人工气腹，且可随时排出电切、电凝时产生的烟雾，手术视野清晰，使操作简便快速，可明显缩短患者手术时间。此外，由于免气腹腹腔镜手术患者手术时间短，术后康复快且术后疼痛轻，可早期下床活动，有效地避免坠积性肺炎、肠麻痹及褥疮等严重并发症的发生[9]。　综上所述，免气腹腹腔镜手术用于胃肠疾病患者具有安全性好、并发症少及术后康复快等优势，值得推广应用。

        4参考文献

        [1]王冰艳,吕国义.腹腔镜手术期间长时程CO2气腹对相关指标的影响[J].天津医药,2012,40(9):934.
 

        [2]徐洪彪.腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡的优越性及安全性分析[J].吉林医学,2012, 33(33):7192.
 

        [3]张居易,王继见.免气腹腹腔镜在腹部手术中的应用进展[J].现代医药卫生,2012 ,28(8):1199.
 

        [4]张青,施永鹏.腹腔镜手术治疗老年良性妇科疾病的价值[J].中国微创外科杂志,2007,7(9):903.
 

        [5]彭志勇,朱江帆.经脐入路腹腔镜手术在胃肠手术中的应用现状[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(3):231.
 

        [6]吴金柱,胡江,梁鲁,等.免气腹悬吊式与传统气腹式腹腔镜胆囊切除术比较分析[J].中国实用外科杂志,2013,33(3):211.
 

        [7]张颖佳,李斌.无气腹腹腔镜在妇科肿瘤手术中的应用[J].中华临床医师杂志( 电子版)ISTIC,2013,7(4)：73.
 

        [8]〖JP+1〗周程，胡思安，龚昭，等.腹腔镜CO2气腹对机体红细胞免疫功能的影响[J].腹腔镜外科杂志，2006，11(4)：297.
 

        [9]李剑锋，方钱，金鹏飞，等.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术82例临床报告[J].中国微创外科杂志，2011，11(5)：403
 

        〖JY〗[收稿日期：2013-11-26编校：郑英善]