吻合腓血管的腓骨移植加植骨治疗四肢骨缺损的临床应用

         临床上由各种原因导致的四肢骨缺损比较多见。要修复骨缺损,保全四肢功能。自1975年Taylor等[1]报告应用吻合血管的腓骨移植治疗外伤性胫骨大段骨缺损以来，吻合血管腓骨移植由于腓骨的长管状骨属性和足够的可供移植长度，血供丰富、血管蒂解剖恒定、供区功能损伤小，已广泛应用于临床修复四肢长段骨缺损并取得显著疗效。我院自2009年2月～2011年2月，共收治5例四肢不同程度骨缺损患者，利用吻合腓血管的腓骨移植加同种异体骨植骨治疗，取得了较好的效果，现报告如下。

        1 临床资料
 

        1.1 一般资料 本组5例，男3例，女2例，年龄12～40岁，平均年龄29.5岁;其中，股骨1例，胫骨3例，肱骨1例;创伤性骨缺损3例，骨肿瘤切除术后缺损1例，骨髓炎术后1例;骨缺损长度6～12cm，平均长度8.2cm。

        1.2 手术方法
 

        取健侧带腓动脉的腓骨，麻醉成功后在腓骨中上段沿腓骨长轴切开，在切开皮下组织至深筋膜时，然后沿腓骨长、短肌和比目鱼肌之间到达腓骨，根据术前设计截取超过骨缺损长度1～4cm的腓骨，保护腓骨骨膜并保留0.5～1.0cm左右肌袖。将腓动、静脉解剖分离后，与重建血管走行仔细核对无误后切断结扎，以温盐水纱布包裹备用[2]。将受区骨缺损部位的瘢痕组织清除干净，咬除两残端硬化骨质，打通髓腔。将移植腓骨两端桥接嵌入受区骨缺损区并以螺钉固定稳妥后，局部根据需要植入同种异体骨[3](松质骨)，植骨量约5～10g，将腓动、静脉与受区的相应血供吻合，吻合完毕后检查吻合口是否畅通，腓骨肌袖渗血情况，确认无误后逐层缝合关闭伤口，伤口内常规放置引流管，术后48～72小时根据渗出情况拔除引流管，本组病例均采用外固定架固定，有利于术后关节的早期活动。

        1.3 疗效评价
 

        参照Enneking系统[4]对患肢功能进行评价。上、下肢功能从肢体疼痛、活动功能、自我感觉等六个方面、每项分为0～5分共六个等级，累计积分除以满分30分，即为肢体功能达到正常功能的百分数。

        参照国际挽救肢体专题讨论会制定的“同种及带血管移植的放射学评价方法”[5]对移植腓骨的转归进行影像学评价。

        2 结果
 

        本组5例全部成活,病例经过6～24月随访，平均15月，全部切口I期愈合，移植腓骨1例发生骨折，因对位对线良好，给予石膏托固定2月后愈合，X线提示移植腓骨愈合时间为5～8月。参照Enneking评价系统，肢体术后功能恢复平均为正常功能的75%以上。移植腓骨的增粗胫骨化速度与年龄成反比，18岁以下的增粗及胫骨化的速度较18岁以上患者快。

        3 讨论
 

        采用吻合腓血管的腓骨移植移植治疗不同程度的四肢长骨缺损保证了移植腓骨的血供，配合植骨缩短了移植骨愈合时间，对于四肢骨缺损的治疗效果良好。现讨论相关事项。

        3.1 腓血管蒂腓骨瓣应用解剖

        腓骨的营养血管来自于腓动脉[6]。该动脉于腓肠肌及比目鱼肌、踇长屈肌之间，在踇长屈肌起点处起自于胫后动脉，沿腓骨后面与踇长屈肌之间由内上向外下行走，终于跟外侧动脉。在行进中发出腓骨滋养动脉，在腓骨中上段1/3处进入腓骨，从腓骨滋养孔至肺动脉起点大约长8.6cm。以腓骨近端1/2及远3 /5交点为中心，沿腓骨后缘做纵行切口，近端可弯向腘窝，切口长度按腓骨段切取长度而定。

        3.2 术式的优缺点[7]
 

        优点：⑴腓骨没有支持体重的作用，切取上端对小腿的负重不会产生太大的影响;⑵腓骨是多源性的血供器官，以腓动脉为蒂，当不致影响残留腓骨段的血供;⑶腓骨上段有多血管蒂，临床选择自由度大，又是儿童带骨骺的良好供区;⑷腓骨中段血供丰富，又有肌肉附着，是骨瓣、骨膜瓣、肌骨瓣和骨肌皮瓣的良好取材部位。

        缺点：⑴腓动脉起始存在变异，它可代替胫后动脉主干，术中须加重视;⑵腓骨上段附着有肌肉，切取骨瓣对供区损伤较大;⑶凿取不当，影响踝关节功能。

        3.3 手术注意事项
 

        术前选择好与腓血管蒂吻合的血管，可采用多普勒血流测定仪来断定动脉通畅情况。术中应做好受区骨缺损区处理，缺损段硬化骨质凿除，并凿出骨槽，以便将腓骨嵌入固定，注意保护腓浅神经及营养支防止手术创伤，游离腓血管蒂时必须带两侧1～2cm深筋膜，以确保血管蒂的安全性。

        3.4 移植腓骨胫骨化

        一般骨的基本形态是由先天决定的，其形态构造的细节则是由后天条件决定的。在骨的形成和吸收这一动态平衡中，机械刺激和应力载荷可以使骨骼产生适应性反应。移植的腓骨具有良好的血运，有较强的生存适应能力，移植前后扮演的角色不同，在应力不断刺激下，在新的生物力学环境中，其骨膜下不断成骨增粗，形成新生包壳骨沿着腓骨平行、规则爬行生长，其变化的主要方式是腓骨皮质、骨外径增粗增厚，逐渐增粗胫骨化，直到代替原胫骨强度。本组18岁以下的增粗及胫骨化的速度较18岁以上患者快，所以年龄是影响移植腓骨形态改变的主要因素[8]。

        参考文献

        [1] Taylor GL, Miller GD, Ham FJ. The free vascularized bone graft a clinical extension of microvasculat techniques[J]. Plast Reconstr Surg, 1975, 55: 533-544.
 

        [2] 任高宏.吻合血管腓骨移植的数字化设计与初步临床应用[J].中华骨科杂志，2009,29(2):128-133.
 

        [3] 王华，孟琳，马华,等.腓浅血管膜蒂胫腓骨膜瓣治疗胫骨骨不连[J].中国修复重建外科杂志，2009,23(11)：1127.
 

        [4] Enneking WF, Dunham W, Gehardt MC, et al. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system[J]. Clin Orthop Relat Res,1993(286):241-246.
 

        [5] Chew WJ, Low CK, Tan SK. Long-term results of free vascularized fibular graft: a clinical and radiographic evaluation[J]. Clin Orthop Relat Res,1995(311): 258-261.
 

        [6] 侯春林.带血管蒂组织瓣移位手术图解[M].2版.上海科学技术出版社,2006：341-344.
 

        [7] 钟世镇，徐达传，丁自海.显微外科临床解剖学[M].山东科学技术出版社,2000：268.
 

        [8] 杜伍岭，吕豪，冯雷，等.年龄对吻合血管的腓骨移植术后腓骨形态的影响[J].中国矫形外科杂志，2005,13(16):1230-1232.