动力髋螺钉在治疗粗隆间骨折中的应用

　作者：李柱文　　作者单位：贵州省毕节地区医院骨科，贵州毕节

　　【关键词】 粗隆间骨折;动力髋螺钉

　　2001年8月～2006年8月，我科采用动力髋螺钉、拉力螺钉或钢丝捆扎小粗隆，治疗股骨粗隆间骨折15例，取得满意疗效，现报告如下。

　　临床资料

　　1.一般资料

　　本组15例，男10例，女5例，年龄60～78岁;骨折类型Evans[1]分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例，Ⅴ型1例。

　　2.手术方法

　　病人健侧卧位,取股外侧上段切口,必要时向上延长变成WatsonJones切口,显露骨折处及股骨颈基底部,对移位明显的大骨折块,特别是小转子区内侧和后内侧骨折块要尽量解剖复位,以恢复内侧和后内侧骨皮质的连续性结构。对有小粗隆骨折者，复位后在牵引下先用拉力螺钉固定小粗隆，螺钉头用埋头器埋入骨皮质，以免影响套筒钢板的置放，或用钢丝固定。查复位固定满意后，牵引下肢维持颈干角，放置定位器(135°)，定位器的导针孔应位于股外侧肌嵴以下约2 cm，或小粗隆尖水平，于粗隆前以克氏针紧贴骨面钻至股骨头，以引导前倾角，从导针孔钻入1枚2 mm导针至距头关节软骨面1 cm。拍片或C 型臂X 线机透视确定导针在头颈部中央位,测量导针深度,选择合适长度粗螺纹钉,调整组合绞刀,套在导针上慢慢钻入,然后退出绞刀,改用丝锥攻丝后,拧入粗螺纹钉,套入鹅颈钢板,将钢板用螺钉固定后,拧入拉力螺钉尾部加压螺丝(注：对骨质疏松严重患者，可不拧入或不应过紧拧入),放置引流,关闭切口。术后次日即可坐起,逐渐活动患肢。术后48 h 拔除引流,1 周后在床边作关节活动,3周后持拐负重行走。对不稳定性骨折或骨质疏松者,视骨折愈合情况于8～10 周后方可扶拐行走。

　　3.治疗结果

　　疗效评定标准：优：髋关节活动正常，无痛，完全恢复生活自理能力;良：髋关节活动度达正常的80%以上，轻度疼痛，不影响工作生活;可：髋关节活动受限，中度疼痛，影响工作生活;差：髋关节活动严重受限，重度疼痛，内固定失败。本组优10例，良5例;经6～24个月的随访，骨折全部在6～8周内愈合，无感染，无内固定失败，无髋内翻畸形，无术中术后近期死亡病例。

　　讨 论

　　股骨粗隆间骨折常发生于老年人。传统的保守治疗，卧床时间长，易引起并发症甚至导致死亡，故目前倾向于手术治疗。本组15例全部手术治疗，无术中术后近期死亡病例，骨折大部分在8周内愈合，没有出现严重的髋内翻畸形，说明粗隆间骨折手术治疗是安全可靠的治疗方法。但手术时机的选择很重要，原则上应在1周内，由于1周后骨折部即有软组织填塞占位，特别是Ⅲ、Ⅳ型骨折，整复骨折反而使出血增多，增加解剖复位的难度，相应地延长手术时间。因此，我们认为早期手术，不但容易达到解剖复位，缩短手术时间，而且坚强的内固定可以减少骨折部的再移位，减轻疼痛刺激，使病人尽快站起来或者能够在床上活动，促进全身机能的好转，防止原有疾病的恶化和避免出现新的并发症。但对老年患者的健康状况要进行全面分析,综合评估,作好手术前内科疾病的围手术期治疗,术中作好心电监护及药物治疗。对患有严重心血管疾病、近期有心梗病史者、肝肺肾功能不全者、神志不清或老年痴呆者、严重骨质疏松者及糖尿病酮症酸中毒者不宜手术。股骨粗隆间骨折有多种内固定方法，目前认为动力髋螺钉是比较理想的内固定方法 。临床研究认为动力髋螺钉不但具有静力性加压作用，而且具有动力性加压作用，在骨折端吸收、压缩的同时，该钉仍能起到加压作用及牢固的内固定作用。且负重时粗螺纹钉可沿套筒滑动,对骨折端产生动力性加压作用,增加骨折部稳定性,促进骨折愈合、减少髋内翻畸形发生,不易发生钉尖切割骨质穿出股骨头现象。动力髋螺钉的不足之处在于它不能有效地防止骨折端旋转移位，在患者早期下地活动后易发生骨折近端旋转移位。我们在使用时着重股骨内侧的骨折整复和对小粗隆的固定，增加了骨折的稳定性，恢复了骨折近端的支撑作用，有效克服了动力髋螺钉防旋能力不足的问题，减少了髋内翻的发生率。而且可使75%的应力通过嵌入的骨皮质吸收,只有25%通过内固定钉吸收,避免了钉板承担过多应力导致内固定失败，提高了疗效。因此，对严重粗隆间骨折的治疗，应重视对小粗隆的整复与固定。