医疗格局变化大猜想！

         肩负改变城市医院拥堵、基层医院乏人问津状况的使命，分级诊疗一旦在全国范围内实行，是否真可能带动各级医院力量的变化?尽管有专家认为，分级诊疗正是扭转原本不合理倒三角医疗格局的突破性力量。但即便避开分级诊疗建设过程中的层层困难，我们该看到的是，在政府管制手段“强硬”的背景下，分级诊疗带来的效应并不会那么猛烈，基层医疗市场将由此强大的观点也显得较为乐观。 
         倒三角格局或难扭转

         按照《意见》的要求，未来县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。如果按照现有的居民医院诊疗率人均2.19次(2014年统计数据)来进行计算的话，那么全国县级区域内的医院年诊疗人次将超过16亿人次，按照90%在县域内就诊，那么年诊疗人次也将达到14.4亿人次。根据卫生统计年鉴进行测算，目前全国县域内的医院年总诊疗人次大致在8亿人次左右——这就预示着，未来县级医院的诊疗服务量在现有水平上将增长80%以上。 
         相对于县级医院的繁荣，分级诊疗给城市二三级医院带来的却可能是“不利好”。在三级医院方面，长期以来形成的高就诊率(例如，截止到2014年末，全国1954家三级医院年诊疗人次达到了14亿人次、入院人数为6291万人次;平均每家医院的年诊疗人次为71.6万、入院人数3.2万人次)，不仅使得这部分医疗市场的迅猛发展，还从某种程度上带来了一些盲目的不合理扩张。而按照《意见》对于各级各类医疗机构的定位，如果三级医院主要进行急危重症和疑难复杂疾病的诊疗，那么其诊疗人次数与入院人数将大幅下降，部分医院就可能面临不得不瘦身的局面。 
         在二级医院方面，由于前有三级医院的卡位与压制，后有县级医院与民营医院的追赶，发展原本就处于不温不火的状态，一旦按照《意见》的要求，主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，那么其在医疗市场将陷入更为尴尬的状态，甚至可能沦为医疗康复与老年护理机构。 
         由此，在分级诊疗制度的作用下，我国长期以来形成的倒三角医疗资源格局有可能会被扭转——然而，这似乎过于“理论化”与“理想化”。在本报特约观察家、陕西省山阳县卫生局副局长徐毓才看来，单从《意见》一个文件就做出这样的推测，显得“过于乐观”。 
         “君不见新医改以来，出台的文件还少吗?哪一个起到了扭转格局的作用?在现实中，倒反而可能出现以下三种情况：一、以某一家城市三级医院为龙头的医疗垄断加速形成;二、基层医疗机构的医疗服务功能将进一步退化，尤其是偏远农村农民看病可能更加难与贵;三、利益纽带纠缠在一起，形成更为‘恶毒’医疗联合体，危害患者生命健康的事件更加普遍。”徐毓才直言。 
         另外，在分级诊疗制度下，加上医师多点执业等政策的利好，同样承接分流患者的城市基层医院也开始被业界关注。 
         徐毓才则从整个基层医疗市场分析，无论是农村基层医院还是城市基层医院，优势的扩大也许只是“猜想”。他指出，实施分级诊疗后，基层在继续忙忙碌碌做基本公共卫生服务档案的基础上，又增加了一项“上转病人”的功能，但如果医疗服务能力得不到提升，承接分流病人很可能只是“纸上谈兵”。 
         “一是基层接不住，一方面基药范围太窄而且供应不上，另一方面目前基层医生知识老化，规范化水平不高，就是某些术后置管护理也难保不会出问题;二是下转的病人将更难管，医疗风险更大，医患矛盾将可能更尖锐。而这些必须改变的，从目前医改态势看，改的可能性不大。”徐毓才说。 
         而基层“接不住”的原因，就在于基层医疗机构的服务能力较弱、服务的水平较低。按照中迈集团河南宛东药业常务副总经理商庆河的分析，这主要体现在基层医疗机构全科医生的医术能力，数量严重的不足，高水平的全科医生较为严重的短缺，急需大幅提高全科医生医疗环境、医术水平、自身待遇，降低与专科医生的收入差距，调整全科医生收入高于专科医生收入吸引更多的医务工作者从事基层医疗岗位，建立全科医生培训体系整体提高医生队伍的医疗技术水平。
“同时，基层医疗机构还存在设备配置不足，操作医疗设备人员的能力有限、药品种类不全导致基层医疗服务能力的提高，服务效果不好等方面问题。”商庆河进一步指出，多数一级医院没有使用广泛的检测仪器如彩超、有了仪器多数人员也不会使用，大小医院之间的医疗技术水平、仪器设备、医疗信息化的程度等两极分化严重，形成大者恒大、弱者更弱的局面。 
         政府管制才是真正拦路虎 
         退一步来讲，即使分级诊疗的影响力真的足以撼动现有的医疗格局，该制度的真正建立也并非易事——至少，上述基层医疗机构的弱势在短期内就难以得到扭转，直接影响分级诊疗制度建设的进程。 
         正如商庆河指出的，分级诊疗推行的难题主要是利益合理的配置与医疗资源优化的配置。目前，不同级别的医疗机构服务的价格、医保报销比例的差距对分级诊疗制度的推行作用较弱，分级诊疗的实施还需要一些倾向基层医疗的相关机制保障，保障基层医疗的利益合理配置，打破基层医疗与非基层医疗的利益保垒，打破医疗机构之间的利益冲突，利益需要向基层医疗加大倾斜配置，强化分级诊疗的引导力度，在基层首诊、双向转诊、急慢分治方面急需操作明细等强化相关机制，引导患者改变“小病大医”，医治疾病“外地的和尚会念经”的医病误区向属地化的首诊、康复治疗。 
         因此，商庆河建议，一方面，政府必须完善医疗人才基层工作的行政职务、技术职称等晋升机制体系建设，充分给予基层医疗的空间，创造容得住人、留得下人、用得起人的适者生存环境，改变医疗人才对城市生活的环境依赖度、对在城市医院提升医术的信任度，加大基层医疗人才队伍的建设;另一方面，国家需要改变只给政策、不给资金的工作思路，加大国家、民间资本的准入，全方位地给政策、给资金、给资源、给方法以完成医疗硬件资源配套，并拓宽医保覆盖面，延深医保缴费，医改才能更得民心，顺民意。 
         而更深入来讲，分级诊疗之所以在我国推行了多年却依旧存在着不少难题，在于分级诊疗本身就是一个“伪命题”。按照徐毓才的分析，我国现在的医疗体系本来就已经是分级的，医院分三级、二级、一级，收费也自然分成了三等，医疗保险报销也是越到基层报销比例越高，在医院评审中也制定了等级标准，医疗资源等配置都有与医疗机构等级相匹配的标准，这林林总总的“体系”实际上就造就了一个“骨子里”分着级别的医疗服务。 
         “而医务人员、患者之所以总是不按照政府的安排流动，也许正是‘马太效应’在作祟;但随着问题越来越严重，部分学者与专家却寄希望于一个分级诊疗制度就能解决问题，而始终没有认识到，当前医改距离设计目标差距很远的症结在哪里。”徐毓才表示，按照朱恒鹏研究员的观点，这恰恰在于政府管制。由于政府管制，医疗资源配置按照行政等级制，行政等级越高权力越大，获得的资源越多，对好医生的吸引力也越强。因此这一点不改变，强基层就是空话。基层不强，分级诊疗也是梦。 
         从另外一个角度来看，实际上我国推行分级诊疗已有多年，因此按照《意见》的要求，2020年应该是基本“恢复”分级诊疗制度，而不是“建立起”。“从理论层面说，由于分级诊疗是被‘政府管制’破坏了的，因此，放弃政府不当管制才是重要的。例如，人才下不去、留不住，如果人事部门或者某些手握大权的领导不滥权，规定在基层必须干几年就干几年;建立起可以流动的明确条件并公示，机会均等;给在基层安心工作的建立具有相当诱惑力的薪酬待遇、便捷透明公开的晋升通道，这样不需要政府进行‘分级’，老百姓的腿自然就会‘分’出道儿来。”徐毓才说。 
         政策解读

         倒逼资源配置是真正目的(杨治祥 苗兴朝)

         按照宏观设计，推进分级诊疗是为了缓解看病难看病贵，但“上中下”医疗机构能自觉、积极配合落实吗?笔者认为关键是要看医疗卫生主管部门及各级医疗机构能否明白分级诊疗设计蕴含的深刻内涵与终目的。
分级诊疗已推行多年，但效果并不理想，主要原因有三大方面，一是基层医疗水平差，满足不了基层经济不断发展、承受力不断增强和健康意识逐渐提升的基层群众的实际医疗需求;二是医疗收入仍是“上中下”医疗机构发展运营及医生收入的重要和主要来源与渠道;三是各级医疗机构医保支付尚无明显的差距，手段单一，缺乏合理性，没有严格制度制约。由此“基层首诊”率低，“双向转诊”基本不存在，“急慢分治”理所应当，而“上下联动”名存实亡，所以，笔者认为《意见》“上纲上线”用制度来强力推进分级诊疗，实际有重要战略战术意义。 
         进一步来说，分级诊疗是依靠医保支付手段强迫基层病人围绕扭曲的医疗资源困局就诊，而不是让“医疗资源”主动积极为病人提供服务，是医改在无奈之下用来倒逼医疗资源尽可能合理配置的手段。 
         而2017年分级诊疗能否规范运行，关键是看基层的医疗水平能否满足群众需要，医保支付是否显著倾向基层医疗机构。这就需要用行政手段来对医疗医保进行刚性约束，一方面在认识、编制、收入待遇上倾斜基层，缩小与大医院的收入差距，稳固基层医疗队伍，这就能“倒吸”大医院医生专家“下沉”;另一方面大幅度拉大城乡医保报销比、起付线，吸引和截留大多数基层病人就近就医，这就倒逼大医院多余优质医疗资源“下沉”，关闭普通门诊，考虑利益合理分配主动组建医联体，让大医院主动使用“上下联动、双向转诊”。 
         另外，严格上转措施条件，“违规”“越级”就诊住院不予支持，以此减轻大医院“战争状态”来源，也就为医学科学进步创造良好条件。这便是分级诊疗蕴含的“倒逼”医疗资源合理配置的设计原理。各级主管部门及医疗机构只要能不折不扣地实施《意见》，按政府出台的具体、严格、细致、可行的制度来规范操作，自然还能使多点执业、医生集团、社会办医等如火如荼开展，促进和加快医疗资源合理配置步伐。 
         这就需要职能部门必须明确职责，有鲜明的“倒逼”认识及态度来认真贯彻落实《意见》，严格实施分级诊疗，而不能单纯为了分级诊疗本身而对病人和医疗机构进行程序上的引导。 
         因此，总的来说，倒逼资源配置才是分级诊疗的真正目的。如果各级主管部门为区域卫生医疗机构的生存发展着想而不按规章去约束医疗机构去严格遵守分级诊疗制度，那么分级诊疗就失去“倒逼”作用，“上中下”医院仍竞争病人，这样医疗资源就得不到合理配置，急慢不分，上下联动与双向转诊不存在，基层首诊无力，看病难看病贵会继续存在，医改也会以失败告终。