心脏再同步治疗可减少合并晚期肾脏病的心力衰竭患者的住院率及死亡率

           心力衰竭是各种心血管病的终期联创综合 征，是21世纪心血管领域的两大挑战之一：而慢性 肾病是慢性心力衰竭常见的并发症之一．其发病机 制包括肾脏灌注不足、肾素一血管紧张素一醛固酮系统（RAAS）的过度激活以及各种炎症介质的刺激等=慢性肾病可进一步加重水钠潴留，加速心功能恶化二临床研究显示，慢性心力衰竭发病率与肾小 球滤过率(GFR)呈显著负相关，并且慢性肾病的程 度与慢性心力衰竭患者的预后相关，大量临床证据 提示肾功能状态越差的慢性心力衰竭患者住院时间越长，出院后死亡率也越高。2005年初，荷兰学者 Bongartz等针对心力衰竭合并慢性肾功能不全发病率显著增加，两种疾病共存时预后显著恶化的临床及病理生理学改变的特点，提出了“心肾综合征”这一概念，并迅速为学界所认同。心脏再同步除颤器 (CRT-D)是近年来改善难治性心力衰竭患者预后 的利器。近发表在美国心脏病学院杂志(JACC)， 由美国杜克大学医学院牵头的临床研究显示，与单纯应用植入式心脏除颤器(ICD)相比，应用CRT-D治疗可显著降低合并晚期（中一重度）肾脏病的心力 衰竭患者的临床不良事件。 该研究由美国心脏病学院国家心血管数据注
册研究资助。

         该研究共人选了10 946例合并慢性肾脏病3-5期且符合CRT标准（左心室射血分数<35c7c， QRS宽度>120ms，纽约心功能分级Ⅲ／Ⅳ级）的患 者，其中有9 525例患者置人了CRT-D而l 421例 患者仅置人了ICD。随访时间为2006-2009年：结果显示，置入CRT-D的患者心力衰竭住院或死亡的 风险显著低于置入ICD的患者(风险比：0.84，95%CI O．78-0.91 .P<O.OO01)。值得注意的是，即使两种 终点事件分开来比较，两组间的差异依然显著，心力衰竭住院的风险比为0.84，950-/oCI 0.76-0.93(P<0.009)，死亡的风险比为0.85，95%CI 0.77-0.93(P<0.0004)。亚组分析显示，各阶段的慢性肾病均可从CRT-D治疗中获益，而心脏植入器械的院内、近期 和远期并发症在各阶段肾病患者无显著性差异。 尽管理论上来说，CRT治疗可能通过改善心 功能而改善肾功能状态，而在本研究中，两组间患 者进展为终末期肾病的比例并未显示出显著性差异：作者认为主要是人选患者的肾功能不全已经 趋于不可逆状态，单纯改善心功能已经无法扭转 肾脏病的进展： 尽管现有的心力衰竭或植人性器械指南中未 将肾功能状态作为筛选CRT适应证的指标之一，临床实践中还是有许多合并中重度肾功能不全的患 者由于“看起来病情较重”而与CRT失之交臂。

         本 研 究的开展，回答了两大问题：，肾功能不全的心力衰竭患者行CRT并不增加并发症与不良反应事 件，CRT依然是比较安全的；第二，各阶段的慢性肾病患者均可从CRT治疗中获益，减少心力衰竭住院率与死亡率。不论是否合并严重肾功能不全，只要 符合标准，行CRT-D比ICD更有利于心力衰竭患 者的长期预后，心脏起搏专家的信心可以更坚定！
（陈涵编译）