急诊介入与溶栓治疗对急性心肌梗死疗效的比较

作者：葛晓娟，关振龙 作者单位：辽宁省阜新市中心医院心内科，辽宁 阜新 123000

【摘要】 目的：比较经皮冠状动脉介入治疗(PCI)与静脉溶栓治疗对急性心肌梗死(AMI)的疗效。方法：2006年1月至2010年6月间收治的60例AMI病人被分为：PCI组(30例)，静脉溶栓组(30例);比较两组的ST回落情况，再通率，死亡率，主要不良心血管事件(MACE)发生率和心功能情况。结果：与静脉溶栓组比较，PCI组ST回落明显，ST仍抬高的水平明显较低(0.17±0.09)mV比(0.03±0.02)mV;与静脉溶栓组比较，PCI组30d内死亡率(10%比3.3%)，MACE发生率(23.3%比10%)明显降低，梗死相关血管再通率(53.3%比96.7%)明显提高，心功能明显改善[左室舒张末内径(51.8±5.8)mm比(45.7±6.6)mm，左室射血分数(45.2±7.7)%比(52.1±5.5)%]，P均<0.01。结论：经皮冠状动脉介入治疗能及时有效地开通梗死相关动脉挽救濒死的心肌，改善心功能，降低死亡率，是治疗急性心肌梗死的方法。
【关键词】 心肌梗塞;血管成形术，经腔，经皮冠状动脉;血栓溶解疗法
  Abstract：ob[x]jective： To compare therapeutic effects of percutaneous coronary intervention (PCI) and intravenous thrombolytic therapy on acute myocardial infarction (AMI). Methods：A total of 60 AMI patients admitted from Jan 2006 to Jun 2010 were divided into PCI group (n=30) and intravenous thrombolysis group (n=30). Comparison were performed on regression of ST segment(∑ST)， recanalization rate， mortality rate， incidence rate of major adverse cardiovascular events (MACE)and cardiac function in the two groups. Results：Regression of ST segment in PCI group was significantly more than that of intravenous thrombolysis group，remain ∑ST[(0.03±0.02) vs. (0.17±0.09)]; Compared with intravenous thrombolysis group， there were significant decrease in mortality rate within 30 d (10% vs. 3.3%) and MACE incidence rate (23.3% vs. 10%)， significant increase in recanalization rate of infarct-related artery (53.3% vs. 96.7%) and significant improvements in cardiac function [left ventricular end-diastolic dimension： (51.8±5.8) mm vs. (45.7±6.6) mm， left ventricular ejection fraction： (45.2±7.7)% vs. (52.1±5.5)%]in PCI group， P<0.01 all. Conclusion： Percutaneous coronary intervention can effectively open infarct-related artery in time， save agonal myocardium， improve cardiac function and lower mortality rate. It's a preferred method for treatment of acute myocardial infarction.

  Key words： Myocardial infarction; Angioplasty， transluminal， percutaneous coronary; Thrombolytic therapy

  急性心肌梗死(AMI)的治疗关键在于及时，有效，持续地开通梗死相关动脉，实现再灌注，挽救频死的心肌，防止左室重构，减少心衰及恶性心律失常的发生，从而降低死亡率。药物溶栓使梗死血管再通，为病人带来新的生机。目前临床上大力推广的经皮冠状动脉介入(PCI)治疗比较静脉溶栓治疗能更好地实现上述目的。本研究旨在探讨我院PCI与静脉溶栓治疗AMI的疗效并进行比较。
  1 资料与方法
  1.1 病例选择

  对我院2006年1月至2010年6月间收治的60例AMI病人，符合入选标准者接受了再灌注治疗。其中男45例，女15例，年龄39～76(58.3±10.3)岁。入选标准：(1)缺血性胸痛持续时间≥30min含服硝酸甘油无缓解;(2)心电图至少相邻两个以上导联ST段抬高，肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV;(3)化验：肌钙蛋白T(cTnT)水平升高，心肌酶肌酸激酶(CK)或其同工酶(CK-MB)>正常2倍以上;(4)发病时间≤12h。其中广泛前壁心肌梗死15例，前壁17例，下壁、后壁28例。非随机分为介入治疗组30例，静脉溶栓组30例，两组间年龄，性别，发病时间等基本相匹配。
  1.2 治疗方法

  1.2.1 介入治疗组：病人入院后立即嚼服肠溶阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg。行急诊冠状动脉造影，根据造影结果对梗死相关动脉行经腔、经皮冠状动脉血管成形术(PTCA)+支架术。对于高度房室传导阻滞或右冠状动脉近端完全闭塞者，行PTCA前置右室起搏导管/电极，对于血压低于80/50 mmHg者，静脉泵入多巴胺;对于室性心律失常者，静脉给予利多卡因治疗。术中动脉鞘管注入肝素钠6000～10000U，行PTCA加支架植入者30例，共植入支架35个，以残余狭窄<20%，心肌梗塞溶栓(TIMI)前向血流达3级为再灌注成功。术后给予低分子肝素皮下注射3 d，口服氯吡格雷75mg,1次/d，维持一年以上，长期口服肠溶阿司匹林100mg,1次/d。
  1.2.2 静脉溶栓组：按照《中华心血管病杂志》编辑委员会的溶栓方案进行。病人入院后，立即嚼服肠溶阿司匹林300mg，尿激酶150万U，加入生理盐水100ml中30min内静脉滴注后，低分子肝素皮下注射5～7 d。长期口服阿司匹林。静脉溶栓判断再灌注成功标准：(1)自溶栓开始2h内胸痛症状明显缓解;(2)抬高的ST段自静脉滴注尿激酶开始90 min内回落大于50%;(3)酶峰提前出现，血清CK-MB峰值前移至距发病14h内，CK峰值前移至16h内;(4)自溶栓开始2h内出现再灌注心律失常。但仅有1、4项不判断再通。
  1.3 评价标准

  按上述标准判断再灌注成功率，病人的住院期间主要不良心血管事件(MACE，包括心力衰竭，心源性休克，恶性心律失常，再梗死)和死亡率。存活者在住院第12周行二维超声心动图检查，记录左室大小及反映左室收缩功能的左室射血分数(LVEF);患者入院时及各种治疗后2h,4h,8h,24h,72h做标准12导联心电图。测量方法：上斜型ST段取J点后0.04s处，下斜型ST段于J点处。计算各导联ST段抬高的总和(∑ST)。
  1.4 统计学处理
  采用SPSS 10.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间采用t检验方法。计数资料用百分率表示，用x2检验。P<0.05为差异有显著性。
  2 结 果
  PCI治疗组30例病人再灌注成功率为96.7%，共植入支架35枚，术后前向血流TIMI均3级。1例术中出现无复流，术后2 h死于心源性休克。静脉溶栓组30例病人，再灌注成功率53.3%,14例病人溶栓失败。3例死亡，死于恶性心律失常，心源性休克，急性左心衰各1例。见表1。表1 两组临床疗效比较

  与静脉溶栓组比较，PCI组24 h各导联∑ST下降显著，仅抬高(0.03±0.02)mV，而静脉溶栓组仍抬高(0.17±0.09)mV;PCI组12周后左室舒张末内径(LVEDd)明显缩小，LVEF明显增加(P均<0.01)，见表2。表2 两组ST段回落情况及12周左心功能比较
  3 讨 论
  20世纪80年代以来，静脉溶栓是AMI的重要治疗方法，多项大规模多中心试验已经证明了静脉溶栓能降低AMI患者的死亡率。传统溶栓治疗虽能降低病死率，改善梗死后左室功能，但梗死相关动脉 (IRA)再通率仅为50%～70%[1,2]，其中近半数溶栓治疗仅能达到TIMI 2级，且溶栓后心肌缺血复发和冠状动脉再闭塞率达15%～30%，此外由于药物溶栓对IRA的开通只针对血栓而无法解决血管腔的狭窄问题，从而使它对AMI患者临床预后的改善程度有限。如国内报道50mg重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓再通率为79.3%，TIMI 3级血流达48.2%，尿激酶溶栓再通率为53%，而恢复TIMI 3级血流者仅有28.3%[3]。本研究中尿激酶溶栓再通率为53.3%，而PCI组再通率96.7%，均恢复前向血流TIMI 3级，术中及术后临床经过平稳，说明介入治疗AMI即刻效果可靠。随着对AMI病人住院期间临床的观察比较，发现PCI组较静脉溶栓组的病人住院时间短，MACE发生率低，死亡率低，疗效优于溶栓治疗，与文献报道一致[4]。
  急诊PCI可以使更多AMI病人得到急性期的血运重建：(1)溶栓使众多病患梗死冠脉再通，但是全部AMI患者，大约仅有三分之一，多二分之一适宜并接受溶栓治疗[5]，因为溶栓治疗具有出血，低血压，过敏等副作用，因此溶栓治疗有许多限制[5]。而PCI只在术中应用少量肝素，副作用少，在理论上，几乎没有禁忌症;(2)急性非Q波心肌梗死是否可以溶栓治疗，许多理论及临床研究表明，答案是否定的。是否可以小剂量应用溶栓药物，也是争论不休的问题，持否定态度的较多。目前，急诊PCI已成为急性非Q波心肌梗死的重要治疗措施[6]。
  介入治疗可以了解病人冠脉情况，明确病变危险程度，急诊PCI过程中，处理病变血管的同时，了解其他冠脉情况，明确各个病人的危险程度，确定有效的进一步治疗方案，本研究检出5例左主干并三支病变，已外科手术治疗。
  介入治疗是一种有创操作，有一定的并发症如PCI后无复流发生，支架内再狭窄，操作过程中的各种意外情况等。因此急诊PCI不能完全取代药物溶栓治疗，但它弥补了药物溶栓的不足，比药物溶栓有更广泛的适用范围，几乎可以使全部AMI病人迅速地在急性期实现血运重建，有力地保护心肌。
  PCI治疗AMI能够有效地抑制心肌梗死后的左心室重构，改善左心室收缩与舒张功能，增加远期生存率[7]。这与其能够早期，充分，持久地开通梗死相关血管，提供丰富血流，挽救频死心肌，缩小梗死面积有关。本研究在病人住院后第12周行超声心动图检查，结果显示PCI组病人无论是左室收缩功能还是左室大小均明显好于静脉溶栓组。
  总之，急诊PCI已成为AMI患者的治疗方法之一[8-10]，有条件的医院应尽量采用。
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