「人类终将进入人工智能的时代。」虽然这一判断已近乎成为社会共识，但人们对于AI在医疗领域的应用，始终持审慎态度。在某社交平台上，一条关于「医疗机器人大规模上市后，外科医生会不会被替代?」的提问，收获了19个回答，其中大部分认为机器人无法替代医生；也有人认为现在不会，但未来可能会；还有小部分人表示，医疗机器人现在或许无法替代「主刀」医生，但有可能替代「助手」医生。后者与中国工程院院士、中国生物医学工程学会医用机器人工程与临床应用分会主任委员田伟的观点一致：「医疗机器人的未来，有很重要的两点，一是一定要以患者的利益为中心；二是不要去替代医生，而是要给医生提供崭新的帮助。」然而，如果仅仅是起人工辅助作用，那于医院而言，动辄几百万元甚至上千万元的单台机器购买费用；于患者而言，一次上万元的手术「开机费」，值得吗？过去一年多，国内骨科手术机器人领军企业天智航股价遭遇瀑布式下跌，目前市值较高点已跌去近9成。而微创医疗旗下拥有腔镜、骨科、泛血管等领域手术机器人产品的子公司微创机器人，自2021年11月登陆港股后，股价亦在波动中呈下跌趋势。近日，一份关于征求「骨科手术机器人」辅助操作价格的便函文件在业内传开，更是引发激烈讨论，对骨科手术机器人价值的质疑，被推至顶峰。「现在手术收费是很低的，人工关节置换术这么的手术，价格还不到3000元，如果在这个价格基础上按比例加收，作为机器人的开机费用，我觉得只有用两个字来形容，那就是『荒唐』。」北京某三甲医院骨科专家对健康界说。价值与价格争议之下，骨科手术机器人产业将去向何处？「腔镜等微创技术在中国的发展历程告诉我们，一定不要固步自封。」北京协和医院骨科主任医师林进对健康界表示，手术机器人作为全新一代的医疗器械，是对当前转化医学及医疗理念的佳诠释，它的发展和临床普及应用，必将成为未来智能医疗模式的一部分。 台机器人辅助实施的全膝人工关节置换手术，发生在2020年1月6日，一位膝关节严重疼痛、变形、受骨关节炎困扰20多年的66岁患者，在北京协和医院接受了该手术，该骨科手术机器人是由我国自主研发的。首先，将患者的患肢三维影像扫描图像数据同步传输至机器人的「大脑」——计算机系统，接着，医生在计算机系统屏幕上规划手术方案，然后，机器人的机械臂基于手术方案，通过光学跟踪仪定位至预计手术位置，并按照规划路径与医生协作，进行截骨操作，随后由医生安装人工关节假体。「手术机器人使医生的脑、眼、手，得到了提升和延伸。」这场手术的主刀者林进对健康界表示，机器人可以帮助医生实现定位，截骨的定位、假体安放的位置，都能够按照预先设定的方案完成，并且不会对骨骼、软组织有太多侵袭，手术创伤小、出血少、过程安全、患者恢复快。然而，在国内，像这样由机器人辅助的骨科手术案例并不多。从应用场景来看，骨科手术机器人主要应用于关节置换术（膝关节或髋关节）、脊柱手术，以及创伤中的骨折复位（多为在研）等。根据弗若斯特沙利文的资料显示，2020年中国机器人辅助关节置换手术数量仅为243例，渗透率不足0.1%；而同期美国的机器人辅助关节置换手术数量高达10万例，渗透率为7.6%。天智航在国内骨科手术机器人市场占据优势，据其招股说明书披露，截至2019年末，其骨科手术机器人产品已在国内74家医疗机构投入临床使用，累计实施 5371 例脊柱手术。但单台机器的使用频率并不高，据国盛证券统计，2016—2019年，天智航单台骨科机器人在医院的平均使用频率分别仅为12例、47例、64例、73例。为何拥有一定优势的骨科手术机器人，在国内推广应用情况不佳呢？有医生发文指出，目前骨科脊柱手术机器人只是帮助大夫定位，提供导针置入路径而已，解决的是手术中的次要矛盾，而非矫形、减压等主要矛盾，算不上「雪中送炭」，至少现在还只属于「锦上添花」。一台手术的收费通常包含手术费、麻醉费、输血费、药费、耗材费等。据统计，目前，机器人辅助骨科手术已经在北京、天津、吉林、安徽、河北、山东等18个省/市纳入临床收费目录，在患者手术的结算单中，骨科手术导航定位机器人的使用费（即「开机费」）作为新增项目单独收取。根据北京市卫健委在官网公布的《2019年第一批新增医疗服务价格项目规范》，2019年，机器人辅助骨科手术在北京市海淀医院和垂杨柳医院收费为3.9万元。另据国盛证券资料显示，2020年，北京积水潭医院根据手术复杂程度分档，机器人辅助骨科手术收费在1.8万元至4.5万元；济南市第三人民医院和烟台市烟台山医院机器人辅助手术收费，根据手术情况，大体在0.7万元至1.5万元。据北京某大型三甲综合医院一位骨科主任医师向健康界透露，2019年该院引进骨科手术机器人后，采用机器人辅助脊柱手术费的初定价为4.4万元，后根据手术复杂程度分档，将费用调整为2.2万元、3.3万元、4.4万元三个级别。「实际上，价格调整前后，医院机器人辅助脊柱手术数量没有明显变化。」该主任医师表示，在患者自费的情况下，愿意增加支付2万元以上机器人使用费的患者，并不多。单从手术费用来看，机器人辅助骨科手术，对于患者而言似乎并不是一项「经济」的选择。然而，如果从整体诊疗费用来看，未必不「经济」。「传统手术需在患者体内植入金属接骨板系统，这些耗材价格昂贵，而采用机器人辅助手术，大部分情况下仅需在患者体内植入几枚螺钉，将极大地减少患者的花费。」北京积水潭医院副院长、北京市创伤骨科研究所常务副所长吴新宝对健康界表示。北京市医保局会同市卫健委、市人社局曾于2021年8月发文，规定自2021年10月23日起，机器人辅助骨科手术进入北京甲类医保支付目录（可报销），项目价格定为8000元/次；一次性机器人专用器械获得北京乙类医保支付（可报销70%）。纳入医保之后，医院骨科手术机器人的开机率是否有所提升呢？前述主任医师对健康界表示，采用机器人辅助脊柱手术的数量变化「并不明显」。「与患者的选择意愿相比，医生的使用意愿，才是影响机器人开机率的关键。」该主任医师认为，目前临床使用的骨科手术机器人还达不到医生所期望的目标，对复杂、高难度脊柱手术还起不到很好的辅助作用。对于脊柱手术而言，一方面，手术规划还需由医生来完成；另一方面，机器人的三维影像扫描功能并非实时的，术中患者体位可能发生变化，导致与术前CT扫描结果存在一定差别，进而影响机械臂定位的度。对于经验丰富的医生而言，即便没有机器人辅助，也可以将螺钉较为地植入患者体内。「现在骨科手术机器人的状态，我感觉是有点「高不成，低不就」的状态，复杂的手术用不上机器人，能够用机器人的手术，相对来说又比较简单。」该主任医师进一步补充，在使用手术机器人之前，需要花费一定时间做系统对接和调试，增加了手术的时间成本。「人总有打盹儿的时候，人总有哆嗦的时候，即便是专家也有，这是人的弱点，但机器不会。」吴新宝坦言，目前投入临床使用的机器人的确功能还不全面，主要用于「定位」、「瞄准」等功能，尚无法完成像辅助骨折复位这样更复杂的功能要求，但机器人带来的改变是颠覆性的，如果因为初期它的功能较为基础就放弃使用，其实是在扼杀未来。林进对健康界表示，自己目前已基本上不再做传统方式的关节置换手术。「人的度和机器人的度是有显著差异的，既然有更好的手术方式，为什么还死咬着古老的方法？」减少外科医生的疲劳和颤抖，减少术中医生透视次数和时间，减少医生和患者的辐射剂量，提高操作器械的准确性和精确度...机器人辅助手术的优点鲜明，但与传统手术相比，究竟哪项才是更优选，现在可能还难以定论。患者的意愿、医生的意愿、机器人的功能水平，以及「开机费」，都在左右着手术机器人的普及应用。业界对此看法不一，但在骨科手术机器人的价值方面达成共识——手术机器人是实现医疗的非常有必要的工具，尤其是对推动医疗同质化发展，具有重要意义。「通过机器人辅助，不同级别的医院、不同级别的医生，能达到同质化的治疗效果。普通的医生能够做较高难度、较复杂的手术；有经验的医生借助机器人，能够使手术效果更加、更加安全、更加省力。」前述主任医师同时也表示。吴新宝也指出：「从设计之初，骨科手术机器人的定位就相当于骨科专家，即使是一名住院医生，只要懂解剖，就可以在机器人的辅助下完成和专家一样的手术操作。」「未来手术机器人更适合二级甚至二级以下的医院，只要进行机器人相关培训并按标准操作，低级别医院的医生，也能达到可靠的手术效果。」林进表示，手术机器人可以帮助缩短医生的学习曲线。他认为，过去年轻的骨科医生要成长为主刀，需要几十台或上百台手术的训练，但在机器人的辅助之下，不到10台手术，医生便能独当一面，前提是医生具备一定的外科手术基础和骨科经验。在我国，优质医疗资源主要集中在北上广深等大城市，基层医疗服务能力较为薄弱。根据国家卫健委数据，截至2020年末，全国医院总数为35394个，其中三级医院2996个（其中三级甲等医院1580个），二级医院10404个，一级医院12252个，未定级医院9742个。如何快速提升基层医生的医疗技术水平，如何让偏远地区的患者享受到大医院的诊疗服务，是现阶段中国面临的难题。「借助手术机器人和5G网络技术，身在北京、上海的专家可以远程指导偏远地区医院的医生做手术，为其规划手术方案，真正实现让患者『大病不出省』，同时又能得到同质化的高水平治疗。」吴新宝说。2021年9月，天智航负责人曾乐观地对投资者表示：「机器人辅助骨科手术进入北京医保是有标杆意义的，后续进入其他地区医保会逐步加速。」然而，事情发展并没有想象中顺利。比加速进医保更快到来的，是定价调整。2022年3月初，一份关于征求骨科「手术机器人」辅助操作价格的便函文件在互联网上传开。根据该文件显示，国家拟在人工椎体国采启动前，对机器人辅助骨科手术收费进行大调整，以确保医疗服务和收费质价相符。该文件将骨科手术机器人收费标准作了如下划分：
1.手术机器人只具备和发挥导航定位功能的，每例手术加收比例高不超过40%，核心术式价格每例5000元以上的，加收标准按每次2000元封顶。
2.手术机器人在医务人员支配下完成或参与完成部分手术操作的，加收比例不超过80%。
3.手术机器人在医务人员支配下完成或参与完成全部手术操作的，以及进行远程手术操作的，可适当放宽加收比例。
4.加收标准包含导航定位工具包（包括但不限于基座、跟踪器、连接器、标定器、引导管、套筒、固定器等），以及「手术机器人」使用过程中消耗的其他耗材费用。
现阶段，大部分国产骨科手术机器人都只是起导航定位作用，如果参照标准（1）进行收费，包括导航定位工具包及手术机器人使用过程中消耗的其他耗材在内，每例机器人辅助骨科手术，将多只能在传统手术基础上加收2000元。
「医院要考虑收支平衡，一台骨科手术机器人的价格普遍在1000万元以上，如果『开机费』定价过低，医院很难收回成本，将不会再有动力引进机器人。」前述主任医师表示。
「目前中国骨科手术机器人的行业水平已经有领先国际的势头，但如果收费标准这么定的话，对于行业的打击，将是毁灭性的。」吴新宝强调，市场是讲究实际效益的，如果产品无人购买，将不会再有人进行进一步研发。「骨科手术机器人是集基础和临床医学、人体工程学、机械电气工程学及计算机科学等多学科于一体的高科技医疗器械产品，它的研发投入、材料成本、人力物力消耗等等，难以想象是这种定价可以覆盖的。」林进说。3月30日，进一步明确消息传来——国家医保局、国家卫健委联合发布《关于国家组织高值医用耗材（人工关节）集中带量采购和使用配套措施的意见》（医保办发〔2022〕4号）（以下简称《意见》）。根据《意见》，公立医疗机构采用「手术机器人」等智能化系统辅助手术操作的，按照智能化系统的实际功能，以「人工关节置换术」项目价格为基础上浮一定比例加收，不单独设立收费项目。「现在手术收费是很低的，人工关节置换术这么的手术，价格还不到3000元，如果在这个价格基础上按比例加收，作为机器人的开机费用，我觉得只有用两个字来形容，那就是『荒唐』。」北京某三甲医院骨科专家说。 骨科常被称为「外科老大」，却在手术机器人的应用上，并不争先。进入21世纪以来，机器人系统在外科手术中的使用大大增加。普外科、泌尿外科、妇科等等，已经借助腔镜机器人系统走到了微创机器人外科的前面，甚至将机器人手术放在了住院医师规范化培训中。而很多中国骨科医生还在徒手打钉子、上钢板、换关节和进行内镜微创手术，几十年过去了，可能区别只在于钢板换了新型号，钉子换了新款式，关节换了新界面，微创出了一些新术式。「在过去很长一段时间，关节置换的术式、理念、材料、器械等仅仅有一些小的进步和改变，其实没有真正的革命性变化，直到『人工智能』出现。」林进表示。 
