DRG/DIP下骨科病案首页填写常见问题

DRG与DIP都是按照疾病诊断+操作进行病例分组，基于历史费用数据，按照病组或病种相对于全口径病组或者病种费用水平，计算费率或分值。

而骨科手术操作复杂、手术置入材料种类多、编码复杂，加上手术操作较多因而费用占比较高，一旦病案首页填写错误将直接影响DRG/DIP入组和结算，也会给科室带来绩效损失。

福鑫科创整理了骨科疾病及手术编码常见错误，用案例分析错误原因，希望对各位老师有所帮助。

一、诊断表述不具体

这类问题主要是疾病的分型、具体解剖部位在诊断中未体现，导致编码出现问题。

比如颈椎前路椎管减压手术患者，医生习惯用颈椎病（M47.900X021）描述诊断，普通颈椎病和需要手术治疗的颈椎病医疗资源的消耗区别很大，此诊断未反映疾病的具体类型，经编码员查阅病案资料，对临床医生进行反馈，诊断更正为脊髓型颈椎病（M47.101+ G99.2*）。

二、主要手术选择错误

骨科手术较复杂，一次手术有多种术式，极易出现主要手术选择错误，导致进入错误的DRG/DIP组。

我们来看一个案例：腰椎间盘突出患者手术中先进行腰椎间盘、椎板切除，后置入脊椎融合装置，临床医生习惯按照手术步骤或时间先后进行排序，将腰椎间盘切除伴椎板切除术作为主要手术。

根据主要手术选择原则，应该选择技术难度大、过程复杂、风险高的手术方式，因此该病案中正确的主要手术应为椎体脊椎融合装置的置入术（84.5100）。

三、手术编码遗漏

髋关节置换术是骨科比较常见的手术，编码时要求对轴面另编码，临床医生诊断时极易遗漏轴面的描述，比如右股骨颈骨折患者，行右侧全髋关节置换术，医生诊断中无轴面的描述，编码员在审核此类手术患者病案时，要注意提醒医生，此病例可进一步补充填写轴面描述，如陶瓷-陶瓷髋关节置换（00.760 0）。

四、编码选择错误

这类问题主要是医生不清楚编码规则导致。例如骨折术后一年取出内固定装置是骨科常见手术，此类手术编码为取除骨折内固定装置（Z47.001），表示因骨折内固定术后行内固定物取出再次入院，临床医生简单对应编码库选择骨折术后（Z98.800x602）作为主要诊断，不符合编码规则。

五、主要诊断和主要手术不匹配

由于主要诊断和主要手术不匹配，则会导致无法入组，进而进入QY病例，一般来说，医保局会对QY病例打折支付。

比如，患者因股骨颈骨折行半髋关节置换术，同时患有心功能不全，临床医生将心力衰竭作为主要诊断，根据主要手术与主要诊断应一致的原则，应选择股骨颈骨折为主要诊断。

再比如，患者既有腰椎 L1 骨折，又有桡骨远端骨折，手术为左桡骨远端骨折切开复位内固定术，医生将腰椎 L1 骨折作为主要诊断，导致出现QY病例，应将桡骨远端骨折为主要诊断，骨科创伤性疾病较多，多处骨折的病例占一定比例，容易出现此类错误。

以上就是骨科病案首页填写中经常出现的问题，后续我们将继续详解与病案首页填写相关的案例解读，敬请期待。