「植入就无法取出」的冠脉支架，DRG能管好吗？
文章来源：医疗器械创新网发布日期：2022-07-07浏览次数：55 以药养医之下组合着N张牌，N张牌不断地排列组合，都在试图揭开医药改革的面纱。对冠脉支架来说，集采的牌已经洗过一轮，逐渐摸清套路，但DRG付费这张牌刚刚进入“半决赛”，荷官们正在思考如何发牌，而等待牌位的选手们已经跃跃欲试。2020年11月5日，天津联采办现场，时年48岁的国家医保局价格与招标采购司司长钟东波，完成了自己在国家集采领域的谢幕演出。在普通人的心中，冠脉支架与“救命”划等号。那一天，冠脉支架集采结果出炉，均价上万的高值耗材降至700元左右，一石激起千层浪。“救命的支架，原来可以这么便宜！”在那前后的多轮集采，均没有比冠脉支架集采更受关注。药品与耗材虚高，是中国医改数十年来的痼疾。2018年12月11日，新成立半年的国家医保局在11个地区试水“4+7”带量采购，震动资本市场，以药养医的商业逻辑为之一变。过度医疗中，冠脉支架是首当其冲的重灾区。2000年，国内冠状动脉介入手术（PCI）量仅有2万台，但到了2019年，PCI手术已涨至109.8万台，增长约50倍。以2018年为例，全国医保总支出1.78万亿元，仅冠脉支架就占医保总支出的2%。PCI手术在国内的过度增长，让业内知名医生胡大一十分不安，不得不从早在国内推广冠脉支架这项新技术的“冠脉支架之父”，摇身一变为反对滥用冠脉支架的先锋。冠脉支架集采落幕3周之后，钟东波转任北京市卫健委党委书记、副主任。其后一年间，杯葛冠脉支架集采成果的对策也迅速被找到，替代支架的药物球囊（DCB）用量直线上升，市场规模从2015年的2690万元（均价2万元左右）增长至2020年的14.73亿元。尽管从2015年以来，药物球囊一直持续性增长，但以国采（2019年）为分水岭，此后的增长速度远超前5年，据观研报告网预测，2025年其市场规模可达73.85亿元。由此可见，药物球囊摇身一变，成为香饽饽。集采只是挤出虚高水分的第一步，如果没有更进一步的可持续性机制安排，冠脉支架集采成果将得而复失。2021年11月19日，国家医保局颁布新版《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（2021），自此，DRG付费改革开始推向全国。从医保付费角度，所谓DRG，即按病种付费。与此前按项目付费“上不封顶”不同，按病种付费存在着医保支付的天花板。以某三甲医院1604 台PCI手术为例，因植入支架的数量和适应症的不同，DRG的价格也不一样，约4.3万元-7.2万元。如何能够有效的解决患病问题，唯有更多采用性价比高的药品耗材，方能大限度地节省成本，让医院方盈利。如此一来，医生的诊疗行为或将发生180度大转弯。此前在接受《财健道》采访时，钟东波说：“必须打破处方权拍卖的模式”。2022年3月，第六批国家集采已经启动。上半场的国采仍在继续，下半场的DRG已向深水区迈进深水区内，医院和医生的不同意见、牢骚不在少数。临床医生多用“拆解医疗方案”的办法，对冲DRG给他们带来的反向影响。在冠脉支架领域，“放支架”的概念开始流行，而多出来这两万元费用，并未进入医保序列，也就是说，患者仍在被诱导消费。DRG也在等待它的下半场
70%：支架的“金标准”？
“冠脉支架是否滥用，要看是否遵循了医学标准。”75岁的北大人民医院心血管疾病研究所所长胡大一说。1989年，胡大一引入了例冠脉支架介入术。8年之后，在“双抗”药物可以为植入冠脉支架的患者保驾护航之后，胡大一开始在全国推广这项技术，如今，国内诸多心内科主任都接受过他的指导。胡大一表示，冠脉支架有两个作用：一是对急性心肌梗死患者，及早植入支架，可挽救患者生命；二是缓解稳定性冠心病的心绞痛症状。让胡大一痛心的是，诸多心内科医生刻意诱导患者，“只要冠脉狭窄程度达到70%，就告诉患者需要植入支架”。实际上，冠心病大多不需要、不急于放支架。戒烟、他汀类药物和阿司匹林可以解决大部分问题。2021年4月底，已经意识到“被过度医疗”的一位副司级退休干部，辗转联系到知名心外科医生、原广东高州医院院长钟焕清，问询植入体内的五根支架，能否取出被多放的几根。钟焕清答：“支架一旦植入，就无法取出”。将来如果病情转重，可以做心外科手术，“心脏搭桥”。此前，一家冠脉支架经销商告诉《财健道》，“（平均）每卖一根支架，我们公司赚三千，医生赚三千。”带金销售可见一斑，冠脉支架的过度医疗由此而起。在国家医保局发起冠脉支架带金销售歼灭战之前的10年间，冠心病介入治疗（PCI）从23万例增至超过100万例，市场规模超过150亿人民币，占整体高值耗材市场的1/10 。胡大一放眼望去，心外科的患者，有不少被心内科截了胡。此前，医疗器械行业利润高，经销商猖獗，医生、护士可以拿到上不封顶的“灰色收入”，据胡大一医生说，“心脏冠脉支架这片市场蓝海盘活了一局棋，除了支持生产厂家、医生团队的运营机制，还养活了“中间商”这一群体。” 这一“盛况”，在冠脉支架集采后，大打折扣。前述经销商的利润锐减为“每根支架我们公司赚三十，医生赚三十”。据行业媒体报道，国家医保局价格招采司招采处处长董朝晖算过一笔账，以每次PCI手术平均植入1.5个支架计算，一台手术可以节约1.8万元，在国家与个人支付比例6:4的情况下，患者可以节约近8000元。2022年2月11日，国家医保局副局长陈金甫也在国新办举行的国务院政策例行吹风会上说，“只有药品和高值医用耗材价格回归合理水平，才能使得群众货真价实的受益。”集采3年多来，中间商基本上被打散，控费初见成效，节约金额超2600亿。冠脉支架集采后，勉强可以替代它的药物球囊使用量急速上升。2015年，药物球囊的市场规模为0.27亿元，到了冠脉支架集采之后的第二年，也就是2020年，其市场规模已猛涨至14.73亿元。以国采为分水岭，此后的增长速度远超前5年。观研报告网据此预测，2025年其市场规模可达73.85亿元。以乐普医疗为例，其2021年半年报显示，介入无植入创新产品组合（可降解支架、药物球囊、切割球囊等）实现营业收入3.63亿元，较去年同期增长1951.55%。国家医保局副局长陈金甫在的国务院政策例行吹风会上说：“药物球囊没有纳入集采，仍有降价空间。去年，在江苏等一些地方开展了药物球囊的集采，今年要扩到全国，堵住虚高的空间。” 
