多层螺旋CT食道癌术后影像学表现及临床价值探讨

【摘要】 目的 探讨多层螺旋CT食道癌术后患者的影像表现以及在临床中的重要价值。方法 回顾性分析46例食道癌术后患者的临床及影像学资料。结果 46例中，所有病例均能清楚显示术后吻合口及其周围情况，其中4例显示有吻合口瘘、1例有食管气管瘘，18例有复发，淋巴结增大及远处转移者9例。结论 多层螺旋CT能够清楚显示食道癌术后吻合口及周围情况，准确判断有无周围组织侵犯、复发、远处转移等，对临床预后、治疗有非常重要的参考意义。
【关键词】多层螺旋CT 食道癌术后 影像学表现 价值
【Abstract】 [ob[x]jective]: To investigate multi-slice spiral CT(MSCT) imaging features and its clinical value of patients after resection of esophageal carcinoma. [Methods]：The clinical and imaging features of 46 patients after resection of esophageal carcinoma were reviewed retrospectively. [Results]: Postoperative anastomotic and the surrounding changes of esophageal carcinoma in the 46 cases are clearly shown, among them anastomotic stoma fistula was shown in 4 cases, tracheoesophageal fistula in 1 case,recurrence in 18 cases, lymph nodes enlargement and me[x]tastases in 9 cases.[Conclusion]: MSCT can show postoperative anastomotic and the surrounding changes of esophageal carcinoma clearly, and it could also accurately judge the invasion of adjacent，recurrence and me[x]tastases. It’s very important for clinical therapy and prognosis of patients after resection of esophageal carcinoma.
【Key word】 MSCT after resection of esophageal carcinoma image features value
食道癌手术、放化疗是外科常用的治疗方法，而术后的疗效观察、预后及如何对患者生存率的评估显得非常重要，常规的消化道钡餐、消化内镜检查对术后患者非常困难，而多层螺旋CT明显优于其它检查，几乎没有禁忌症，可以为临床提供食道癌术后患者丰富的影像学资料，作出准确的诊断，从而逐渐受到各科，尤其是外科医师的重视，现对我院46例食道癌术后患者的CT影像、临床资料，进行回顾性分析，报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2009年1月至2010年8月我院食道癌术后患者46例,男性35例,女性11例,年龄47-81岁,平均63岁，全部病例均行胸部（上至胸廓入口处，可尽量往上一点）、上腹部CT增强扫描。
1.2 方法：采用16排螺旋CT(GE BRIGHTSPEED/16) 常规准备后，口服清水500～800ml左右，行螺旋增强扫描，对疑有吻合口瘘、食道气管瘘者，改为口服2％泛影葡胺，螺距1.0，层厚10mm，层间距10mm，用3.75mm进行图像重组，必要时用1.25mm薄层分析，由1名副主任医师和1名主治医师对图像进行双盲分析，后讨论统一。
2 结果
2.1 多层螺旋CT能够清楚显示所有病例的吻合器、支架、胸腔胃、吻合口及其周围情况。吻合器多为高密度金属物，CT表现为环形、椭圆形线条状高密度、稍高密度影，部分病例有吻合口以上段食管显示扩张。术后吻合口是否通畅，周围有无增厚软组织密度影，均能清楚显示。另外根据外科术后方式不同，胸腔胃可位于左、右胸腔、纵隔区等不同区域，并可以清楚显示相邻肺组织不同受压情况，有无肺不张、实变、是否有合并感染存在，有无胸腔积液等。
2.2 吻合口通畅，但周围表现为少许环形软组织密度增高影者7例，后经3个月随访，无变化，考虑为少许瘢痕、纤维结缔组织增生。
吻合口狭窄、见局限性、环形增厚软组织密度影，形成肿块者5例，肿块与周围脂肪层有浸润，外缘不规则、欠光整、毛糙，但无远处转移。食道癌术后吻合区狭窄并不少见，需要及时了解狭窄原因、狭窄程度，以便进行相应治疗，如介入扩张治疗等，从而提高远期治疗效果。吻合口区是否为肿瘤复发或瘢痕组织形成，有时在鉴别上比较困难，有学者[1]认为PET-CT能够鉴别手术瘢痕与肿瘤复发。
2.3 术后复发、转移者18例、仅侵犯周围结构者3例，表现为原肿瘤床区切除后再出现不规则软组织肿块，肿块较大，向周围延伸，浸润性生长并与周围组织、结构关系密切，不能分界。食道癌术后约40％出现复发，是治疗失败的主要原因，[2]因此必须加强术后随访，采取术后综合疗法，从而提高患者生存率。有作者指出[3]在2年内出现的同样性质肿块，可以定为残留，尤其是术后12个月至6个月或更短的时间出现同样性质的肿块肯定是残留。
2.4 淋巴结肿大、有远处转移者9例，肝脏有转移者6例，表现为肝脏单发或多发低密度灶，大部分病灶周边有强化，部分呈“牛眼征”改变，肺内转移者4例，表现为肺内单发、多发圆形、类圆形大小不等结节影，另有2例有骨转移，表现为椎体、肋骨骨质破坏改变，2例患者表现为多种转移同存。患者一旦出现淋巴结及远处转移，其生存率极差。
2.5 吻合口瘘者4例，口服造影剂后，见高密度造影剂漏出吻合口区，吻合口瘘为术后早期严重的合并症，常合并严重的肺部感染、胸腔积液，肺不张等改变，而术后行多层螺旋CT检查是发现上述征像的好检查方法。本组病例中合并有食道气管瘘者1例，为术后复发穿破食道，侵犯纵隔，进入气管，口服造影剂进行CT检查通常都能发现。
3 讨论
3.1 食道癌是食道肿瘤中常见的恶性肿瘤，常为鳞癌、少为腺癌，且患者多为老年男性，而目前治疗食道癌的方法主要是手术、放化疗，由于发病率较高，术后容易复发、转移，所以对手术患者的术后疗效评价、预后、生存率评估，以及再采取何种治疗方案，提高患者生存质量、掌握患者病况非常重要。而多层螺旋CT容积扫描以及CTVE、MPR、3D-SSD、Ray sum多种成像技术的综合运用[4]，能够更清楚显示手术后吻合口、吻合器、支架及其周围情况，对了解有无复发、转移、侵犯范围等有很好的判断，评估患者的预后有很好的相关性，可以为临床提供可靠的患者信息，从而制定合理的治疗方案、了解治疗效果、对于准确评价有着重要的作用，是消化道钡餐、消化内镜不可替代的检查手段。
3.2 食道癌术后早期，通常于术后3天左右，吻合口瘘较容易发生，胃壁出现坏死及吻合口发生梗阻，晚期常合并吻合口瘢痕形成、返流性食管炎、以及不理想的复发、转移等。[5]有文献报道由于吻合口瘘是术后严重的并发症，其死亡率极高，吻合口瘘发生率仍在1.7％～5.5％，死亡率18.5％左右[6]，因而术后了解吻合口情况就显得非常重要，常规消化道钡餐、内镜检出在术后根本无法进行，至于MRI检查，由于患者术后常有吻合器、部分姑息治疗患者有支架等高密度金属，加之胸部检查也不太适合MRI检查，而多层螺旋CT则完全没有上述禁忌症，能够尽早发现有无吻合口瘘。
3.3 食道癌由于其死亡率较高，预后差，术后5年生存率较低，其淋巴结转移率高达50％以上[7]，常表现为纵隔淋巴结肿大，上腹部淋巴结是食道癌经常转移的部位，好发于肝胃韧带区，大于0.8cm则提示为肿大[8]，而多层螺旋CT对增大淋巴结非常敏感，有膈下淋巴结转移患者预后差，生存期较短。
3.4 本组病例中，仅有1例出现气管食管瘘，为一老年中晚期食道癌术后患者，虽然此种并发症较少发生，但其非常严重，常常由于进食障碍和肺部的反复感染，严重影响患者生存质量，甚至死亡。本例患者就是由于CT扫描怀疑有气管食管瘘而成功行介入支架覆盖手术，后又作CT复查，CT提示支架无移位、脱落，维护了食管的通畅，从而提高了患者的生存质量。
3.5 手术治疗目前仍是食道癌的治疗方式，但不少患者在发现肿瘤时已属中晚期，即使术后其生存期也不容乐观，有人统计，100例食道癌病人中，有20人能够够切除，而能切除者，约40％的患者将会复发，因此术后随访就显得非常重要。总之，由于多层螺旋CT能够清楚、准确显示食道癌的术后情况，随着多层螺旋CT的发展、普及，它可以作为食道癌患者术后随访的检查方法，对于观察患者疗效、预后有非常重要意义。
参 考 文 献
[1] 王峰.18F-FDGPET对原发性食道癌和复发性食道癌的诊断价值[J].国外医学放射学分册，2004.28（1）：15－17.
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[3] 刘宝善.消化器官肿瘤学[M].北京.人民卫生出版社.2004：29－30.
[4] 唐秉航.多层螺旋CT原理和临床应用.[M].成都.电子科技大学出版社.2003：148－149.
[5] 李果真.临床CT诊断学[M].中国科学技术出版社出版，1994：486－487.
[6] 周海鹏.实用外科手术学[M].江苏科学技术出版社出版，1991：104.
[7] 管福顺，刘志才等[J].浙江肿瘤，2000，6（3）：162－163.
[8] 李松年.现代全身CT诊断学[M].中国医药科技出版社出版，2001：970－971.