应用解剖型钢板治疗股骨粗隆间骨折238 例

【摘要】 目的 探讨解剖型钢板治疗股骨粗隆间骨折的临床效果并对治疗过程中的经验和体会加以总结。方法 对238 例股骨粗隆间骨折的患者应用解剖型钢板治疗，按Evans分型，Ⅰ型21 例，Ⅱ型32 例，Ⅲ型135 例，Ⅳ型50 例。结果 238 例患者经15个月～3年随访，平均2年5个月，所有骨折均获得骨性愈合，关节功能恢复满意。根据Harris髋关节评分，优良率为96％。结论 解剖型钢板是治疗股骨粗隆间骨折较理想的方法之一，具有操作简便、创伤较小、固定牢固、可早期功能锻炼等优点。

【关键词】 解剖型钢板 内固定 股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折多见于老年人，过去对股骨粗隆间骨折多采用保守治疗，如牵引或穿矫形鞋，但须长时间卧床，因此并发症发生率较高。随着内固定技术及围手术期治疗技术的提高，更多的学者主张手术治疗。我院从2003年8月至2007年6月开始应用解剖型钢板治疗股骨粗隆间骨折238 例，所有患者骨折全部愈合，经随访疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组238 例中男162 例，女76 例；年龄46～85 岁，平均69 岁。左侧153 例，右侧85 例。致伤原因：车祸伤25 例，高处坠落伤36 例，走路摔伤136 例，其他伤41 例。65 例合并伤，其中合并同侧胫腓骨骨折、跟骨骨折、Colles骨折各20 例，对侧肱骨骨折3 例，肩关节脱位2 例。术前检查98 例患者有并存病，其中糖尿病16 例，高血压42 例，同时有高血压和糖尿病者12 例，有脑血管病15 例，冠心病和肺气肿13 例。

1.2 术前准备 入院后根据患者的肢体短缩和骨折移位情况选择胫骨结节牵引165 例，下肢皮牵引73 例，牵引时间3～10 d。在此期间作详细、系统的全面检查，排除严重的心肺及脑部疾患，并与麻醉科协商，必要时请内科医师协助诊治，确定手术的可行性，待患者病情平稳、原有合并症得到控制或改善后手术。

1.3 手术方法 本组手术均在连续硬膜外麻醉下进行，硬膜外麻醉有效后置患者于骨科手术牵引床上，将骨科床向健侧倾斜15°以便于手术操作。自股骨大转子顶点的近段前方3 cm处呈弧型向下后方经大转子后外侧，再沿股骨外侧与股骨平行向下延长10～13 cm作切口，切开皮肤、皮下组织，显露并切开阔筋膜，牵开显露阔筋膜张肌，自股外侧肌后缘进入显露大转子，适当剥离骨膜。在C型臂X线机透视下牵引复位，复位满意后先用克氏针临时固定，将国产解剖型钢板置于合适位置，使钢板头部覆盖大转子，用持骨器将钢板夹持在股骨上，再用2枚克氏针临时固定后拧入螺钉牢固固定。在拧入螺钉时要注意掌握好前倾角及颈干角，可用克氏针探查骨道，也可以在拧入股骨颈螺钉之前临时用2枚2.0 mm克氏针沿股骨头颈方向前后平行临时穿入作为螺钉拧入的标准导线，以免螺钉穿出股骨颈。Evans Ⅳ型者需先用1枚螺钉固定大转子撕脱骨块，钢板近端用2～3枚松质骨螺钉将股骨头颈部固定，其他螺孔用皮质骨螺钉固定。手术时间40～100 min，平均60 min，出血量120～350 mL。

1.4 术后处理 术后抬高患肢，常规给予负压引流，24～72 h后拔除引流管。术后24 h指导患者进行股四头肌等长收缩及踝趾主动功能锻炼，预防下肢深静脉血栓形成。7 d后行CPM锻炼，2周后行髋、膝关节自主功能锻炼，为防止发生髋内翻，均在复查X线片确定骨折愈合后再开始负重活动。

2 结 果

本组238 例患者均获得随访，随访时间15个月～3年，平均2年5个月。骨折全部愈合，临床愈合时间16～36周，平均18周，无断钉及感染发生。根据Harris髋关节评分，优162 例，良66 例，差10 例(其中8 例因早期负重发生髋内翻)，优良率96％。

3 讨 论

3.1 手术治疗股骨粗隆间骨折的必要性 股骨粗隆间局部肌肉丰富，血供充足，即使非手术治疗也很少出现骨折不愈合的情况。但传统的非手术治疗卧床时间长，容易出现各种并发症，如肺部感染、褥疮、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成等，并且可以诱发和加重患者原有的疾病。随着现代医学技术的发展，内科合并症的诊断水平不断提高，手术操作方法及器械的改进，C型臂X线机下定位，这一切给手术治疗创造了良好的条件，使得手术适应证相对扩大，而手术的并发症发生率和死亡率均有所下降。所以如果无心、肺、肾、脑等器官的失代偿性病变，且受伤以前生活能够自理，能在户外或室内活动，均应采取积极的态度，将手术作为的治疗方法。手术治疗的目的：准确复位，坚强固定，使患者早期离床活动，防止长期卧床引起的致命性并发症。

3.2 解剖钢板治疗股骨粗隆间骨折的特点 股骨粗隆间骨折较常用的内固定方式有空心加压螺纹钉、DHS钉、Gamma钉及解剖钢板等。空心加压螺纹钉具有操作简单、损伤小、可使用局麻等特点，适合于年龄大且合并内科疾病的患者，但骨折类型必须是较稳定EvansⅠ型和EvansⅡ型骨折。术前在X线下测量骨小梁的形态，骨的机械强度必须在骨密度峰值4级以上的患者才可行空心加压螺纹钉固定；Gamma钉虽然比钉板系统稳定，但手术时间长，创伤大，对技术操作要求高，术中出血多并且易并发骨折［1］；DHS钉创伤大、出血多，抗旋转能力差，不适用于逆粗隆间骨折。其次DHS钉对大粗隆外侧皮质的相对完整性有较高的要求，若大粗隆外侧皮质的进针点处粉碎，则不宜使用DHS钉［2］；解剖型钢板是根据股骨近端的解剖形态制作，术中不需要塑形，使严重粉碎性骨折的复位变得简单。解剖钢板治疗股骨粗隆间骨折有以下特点：a)解剖钢板的形态符合股骨近端前屈并稍有旋转的解剖形态，能有效消除局部的张应力。同时解剖钢板的近端通过股骨颈的拉力螺钉固定骨折近端，有效的延长了内固定物固定骨折近端的长度，使其能有效的抓持骨折近端，同时向股骨颈内打入的3枚拉力螺钉呈“△”形分布，能有效的消除旋转应力；b)不论是逆粗隆间骨折还是顺粗隆间骨折，也不论是较稳定EvansⅠ型和EvansⅡ型骨折，还是不稳定EvansⅢ型和EvansⅣ型骨折，应用股骨近端解剖钢板都能使骨折得到有效固定。其次，解剖钢板对大粗隆外侧皮质的相对完整性无严格要求，相反对于大粗隆外侧皮质的严重粉碎性骨折，一方面可以通过改变拉力螺钉的打入方向使严重粉碎的骨折得到有效固定，另一方面对于大转子的进针部位可以通过钢板的上下移动来选择，从而避免了由于进针部位严重粉碎使骨折不能得到有效固定的困难［3］；c)与DHS钉及Gamma钉相比，解剖钢板对股骨颈和股骨头的破坏较DHS钉小，对髓腔的干扰少，操作相对简单，创伤小，出血少。

3.3 解剖钢板治疗股骨粗隆间骨折的体会 a)手术应在骨科手术牵引床上及C型臂X线机下进行，尽可能采用闭合复位及小切口，仅剥离大转子尖下方及相应解剖钢板长度的股外侧，以减少手术创伤，提高疗效。b)将骨科手术床向健侧倾斜15°，这样有利于掌握拧入股骨颈的加压螺纹钉的前倾角及颈干角，打入的加压螺纹钉应尽可能均匀分布于股骨头颈部的张力骨小梁区和压力骨小梁区，并且呈“△”形分布。因为股骨颈的加压螺纹钉固定是否牢固，长度及方向是否合理将直接影响到术后骨折的稳定性，与并发症的发生也有直接关系。c)术前在CR上精确测量健侧股骨头骨软骨面与进针点之间的距离，可以减少术中透视次数，并能避免意外的发生。同时在拧入拉力螺钉之前先用细克氏针探骨壁，以防止拉力螺钉穿出股骨头。术中不宜反复拧入螺钉以免影响螺钉的拉力。d)髋部的压力侧失去支撑将影响骨折的愈合强度，并且容易导致内固定失败。小粗隆及内侧皮质骨碎块为压力侧骨块，若不固定肢体负重时压力侧失去支撑容易出现髋内翻，因此小粗隆及内侧皮质骨碎块应尽可能用螺钉或钢丝固定，以增加骨折的稳定性。如果确实复位困难，应尽可能将小粗隆及内侧皮质骨碎块与缺损处靠拢，以利于骨折的愈合。

【参考文献】
［1］汪银魁，邓永发，焦见海.解剖型钢板治疗股骨粗隆间骨折疗效观察［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(9)：757²758.

［2］程谅明.股骨粗隆间骨折不同治疗方法分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(3)：223.

［3］谢文龙，周国顺，詹碧水，等.May钢板在治疗股骨转子间骨折中的应用［J］.实用骨科杂志，2004，10 (5)：410.