硝酸甘油与硝普钠联用治疗急性左心衰52例临床报告

【关键词】  急性左心衰竭

    急性左心衰竭应用西地兰和速尿治疗疗效是肯定的，但起效慢，疗程长，影响患者的生活质量。我院应用硝酸甘油与硝普钠联合治疗急性左心衰52例与应用西地兰、速尿对照组46例作一比较，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  急性左心衰竭患者98例，男64例，女34例，年龄28~70岁，平均56.5岁，其中冠心病22例，高血压病28例，风心病18例，心肌炎6例，扩张型心肌病18例，急性心肌梗死6例。在98例患者中，将2000年前入院的46例作对照组（未使用硝普钠、硝酸甘油组），2000年后入院的52例作治疗组（加用硝酸甘油与硝普钠组），两组病例在原发病上无明显差异。

    1.2  治疗方法  对照组：常规吸氧、应用吗啡、西地兰、速尿及对症综合支持治疗。治疗组：在上述常规治疗基础上，加硝酸甘油10 mg加入5%葡萄糖500 ml静脉滴注，8滴/分开始，并心电监护；另一静脉通道输注硝普钠50 mg加入5%葡萄糖500 ml，按50～100 μg/min速度静脉滴注，根据血压、心率和临床症状随时调节滴速，至临床症状缓解和血压稳定在16/10 kPa左右并维持；同时对血压正常病人可加用多巴胺静脉滴注以防止低血压发生。

    1.3  疗效判定  ①临床症状缓解，心悸气促减轻，两肺湿性罗音减少或消失，紫绀消失；②呼吸、心率、血压变化；③临床症状缓解时间。

    2  结果

    2.1  两组病人治疗前后症状缓解率见表1，测定值以x±s表示，统计学分析t检验，缓解率比较x2检验。表1  用药后两组病人临床症状缓解例数和缓解率

    2.2  用药前后两组病人呼吸、心率、血压变化见表2 。表2  用药前后两组病人呼吸、心率、血压变化从表1和表2可以看出,治疗组无论从呼吸、心率、血压和临床症状等缓解和缓解时间均比对照组效果好，两组比较有显著性差异（P＜0.05）。

    2.3  不良反应  本组中6例在治疗过程中，因滴速过快，引起血压降低，经调整滴速后血压、心率逐渐恢复至正常。2例AMI于6小时后出现心源性休克，后改为心源性休克治疗措施，终因循环衰竭死亡。余未发生其它不良反应。

    3  讨论

    急性左心衰是心脏在短时间内发生心肌收缩力减低和心室负荷加重而导致急性血流动力学的改变，临床上治疗目的在于：①改善异常血流动力学；②削弱高反应性神经激素反应；③减轻痛苦；④降低死亡危险；⑤延长寿命［1］。以往普遍认为急性左心衰肺水肿的治疗重点在于肺血管，而新的观点认为改善体循环才是治疗的关键［2］。通过扩张血管降低心脏负荷，改善心功能，减轻肺瘀血水肿。

    因此，近年来血管扩张剂在心衰治疗中日益受重视，血管扩张剂中疗效确切且迅速的药物为硝酸甘油和硝普钠［3］。硝酸甘油主要为舒张血管平滑肌，扩张静脉的作用较扩张动脉的作用更持久。其静脉扩张作用能降低心脏前负荷，对于它能否降低左心室后负荷，增加心排出量则有不同看法，目前认为硝酸甘油对血管扩张作用同硝普钠一样，在作用部位均为剂量依赖性，在小剂量时扩张静脉明显，大剂量时能明显扩张动脉。硝普钠直接作用于血管平滑肌，是对动静脉作用相等的均衡性血管扩张剂，它用时降低心力衰竭者前后负荷，左室充盈压和肺循环阻力，扩张肾血管，并增加其心排血量。两药合用可减轻心脏前、后负荷，减少用药剂量［4］本组52例急性左心衰病人，使用两药后起效快，症状迅速缓解，疗效显著。

    硝酸甘油与硝普钠必须与综合治疗措施同时进行。本组病例治疗方案分别为：端坐双腿下垂位可减少回心血量，吸入含酒精的氧可减轻肺泡内的表面张力，以利于消除水泡，改善通气机能，从而提高血氧浓度，改善呼吸困难。应用吗啡可消除焦虑，同时降低心脏前后负荷，增加心肌收缩力和心排出量。表明硝酸甘油有快速明显降低前负荷作用。西地兰能增加心肌收缩力和增加心排出量，从而降低左室充盈压。硝普钠是一种速效、强效同时降低前后负荷和肺循环阻力的血管扩张剂，静脉滴注能持续稳定地产生药理作用，但不能快速滴入应用。上述各种药物同时应用充分地延缓病情发展，争取抢救时机及管理作用间的互补协同作用，达到了治疗目的。

    不良反应问题，国内报告常见的搏动性头痛，颈面潮红，恶心呕吐及高铁血红蛋白症，本组52例治疗过程中，有6例因滴速过快而引起低血压以外，未引起其他明显不良反应，有关硝普钠严重的不良反应是用量过大容易引起低血压和氰化物中毒，本组所有病例均选用少有效剂量，对血压正常者同时用多巴胺，防止低血压。值得注意的是，为避免硝普钠不良反应发生，对肝肾功能不全和低血压不宜用该药。治疗时应从小有效剂量开始，且现配现用，如超过6小时应重新配制，持续使用应小于5天。

【参考文献】
  ［1］ 郑庭林，张远慧.异丁巴胺治疗充血性心力衰竭研究［J］.心血管病学进展，1994，14（5）：268.

［2］ 张子彬，张开滋.心力衰竭的治疗进展［J］.新医学，1995，26（3）：122.

［3］ 陈国伟，区泽榆.高血压急症（Ⅱ）［J］.新医学，1995，26（4）：211.

［4］ 李 虹，张秀芝，张亚军，等.硝普钠和硝酸甘油联合用于控制性降压的实验观察［J］.中华麻醉学杂志，1999，19（9）：526.