甲状腺结节的诊断及治疗

　　 作者：郑少贤 作者单位：海南陵水黎族自治县中医院,572400

　　【摘要】 目的 总结了甲状腺结节的诊断与治疗原则。方法 回顾160例甲状腺结节病例的临床资料，比较良性与恶性病变的症状特点、手术方式、术前术后辅助检查结果一致性、再次手术率等，结合文献进行总结。结果 152例良性结节的患者中，无自觉症状者4(2.63%)例，颈部肿块152()例，疼痛4(2.63%)例，颈部阻塞感2(1.32%)例;8例甲状腺癌患者颈部肿块8()例，疼痛6(75%)例，颈部阻塞感3(37.5%)例。超声检查一致率为82.5%， CT检查一致率为60%。因术后病理切片检查结果或病情反复再次手术32(20%)例。结论 甲状腺结节诊断与治疗原则为：(1)详细询问病史，重视体格检查;(2)术前正确评估甲状腺结节病情;(3)进行相关辅助检查;(4)术中快速病理检查，确定或调整手术术式。(5)术中常规显露喉返神经与甲状旁腺。
　　【关键词】 甲状腺结节,诊断,治疗

　　一般人群中甲状腺结节患病率为10%，大多数的甲状腺结节是良性病变，恶性甲状腺结节大约在6%以下。甲状腺结节的发病率随年龄而增加，发病情况依赖于检查人群和检查方法的敏感性，超声检查诊断率为20%-60%，尸体解剖检出率为50.5%。甲状腺结节的诊断和处理原则是用简便、准确而经济的方法明确诊断，早期治疗，只有对甲状腺结节进行规范化的诊断和治疗，才能避免误诊或过度治疗。我们回顾160例甲状腺结节病例的临床资料，复习文献，总结了甲状腺结节的诊断与治疗原则。
　　1 临床资料与方法
　　1.1临床资料：我科治疗的甲状腺结节患者160例，男32例，女128例，年龄16-76岁，平均(46±23.4)岁;诊断：甲状腺癌6例，甲状腺腺瘤148例，结节性甲状腺肿2例，桥本氏甲状腺炎1例，亚急性甲状腺炎1例。甲状腺良性结节占95%，恶性占5%。
　　1.2治疗方法：160例患者均行手术治疗。
　　1.3统计方法：用SPSS12.0进行数据分析，计量资料用t检验，计数资料用卡方检验。以p<0.05(双侧)为有统计学意义。
　　2 结果

　　2.1就诊原因：绝大多数患者因颈部肿块而来就诊，少数因颈部阻塞感、甲状腺结节疼痛就诊，4例无自觉症状，在常规体检发现颈部肿块。
　　2.2临床表现与疾病性质：152例良性结节的患者中，无自觉症状者4(2.63%)例，颈部肿块152()例，疼痛4(2.63%)例，颈部阻塞感2(1.32%)例;8例甲状腺癌患者颈部肿块8()例，疼痛6(75%)例，颈部阻塞感3(37.5%)例。
　　2.3术前术后辅助检查结果比较：超声检查一致率为82.5%，CT检查一致率为60%。
　　2.4再次手术率：根据病情手术分别行甲状腺次全、全切、或淋巴结清扫术。因术后病理切片检查结果或病情反复再次手术32(20%)例，主要是甲状腺癌复发、术后病理切片发现病变性质为恶性、手术后对侧再次出现病变等。
　　3 讨论

　　3.1术前明确疾病性质的重要性。临床上将甲状腺结节分为良性结节和甲状腺癌,目的在于鉴别甲状腺结节的性质,判断良恶性对于选择合适的治疗具有重要的临床意义[1]。本组病例中，有20%的患者因术前诊断错误或病情反复而再次手术，增加了患者的痛苦与负担，也增加了手术风险。在术前明确诊断，可以选择佳手术方式，减少再次手术的可能。有经验的术者穿刺针吸检查和细胞学诊断准确性可达95%以上,被称为是术前诊断的金标准[2]，我们认为，若能及时普及开展针吸检查，是提高术前明确甲状腺结节性质正确率的佳手段，可以降低再次手术率。
　　3.2误诊误治原因：导致甲状腺结节诊断与治疗失误的原因常见有：术前对疾病性质重视不够，体检不细致;未作相关辅助检查;术中不常规行快速病理检查，对病变性质无法及时确定;对甲状腺炎症性疾病的治疗方法不当;术中不常规显露喉返神经，导致喉返神经损伤;术中不注意甲状旁腺的显露与保留，导致甲旁状腺损伤;选择手术术式不当。
　　3.3正确的诊断与治疗原则：(1)详细询问病史，重视体格检查：我们的临床资料显示，75%的恶性病变患者有疼痛主诉，37.5%有颈部阻塞感，的患者有颈部肿块，因此重视病史与体检非常重要。(2)术前正确评估甲状腺结节病情：术前完善相关检查，一是确定结节的病理性质是良性还是恶性;二是确定结节是一叶还是两叶;三是确定结节是单发还是多发。要做到上述三个确定。(3)进行相关辅助检查：Solbiti等[3]报道细针穿刺检查的假阳性率为1%-10%，假阴性发生率为1%-8%，针吸细胞学检查可作为。彩色超声检查、放射性核素扫描、颈部CT检查、甲状腺功能检查可作为辅助检查，有利于确定疾病性质与部位。以下甲状腺结节的超声特点可能评估恶性：一是甲状腺结节中有细砂粒样钙化，其恶性率达到38%-50%，而良性结节钙化率仅为13.1%，且多为粗大的钙化[4];二是肿瘤形态不规则、边界模糊不清、无包膜或包膜不完整、有伪足或毛刺状外突、血流丰富等亦提示较高的恶性可能[5]。同位素扫描18.4%-54.5%的甲状腺单发冷结节为恶性,而热结节中仅有4%-7%为癌[6]。颈部CT检查对甲状腺肿瘤的定性诊断能力为86%。(4)术中快速病理检查，确定或调整手术术式。术前病理检查结果与术后的检查结果可以存在差异，尤其是术中作病理切片检查，能更清晰术前未发现的问题，如良、恶性并存，多病灶，同侧与对侧同时存在病变等，根据手术切除组织切片结果，及时调整手术术式，避免再次手术。(5)术中常规显露喉返神经与甲状旁腺。在甲状腺手术中不显露、识别、保留甲状旁腺，容易造成甲状旁腺损伤，导致钙、磷代谢障碍，轻者出现口唇、四肢麻木，重者出现严重的抽搐，甚至危及生命。甲状腺再次手术所致并发症的发生率是初次手术的5-10倍[7]，因此在术中要把显露喉返神经与甲状旁腺作为常规。
　　【参考文献】
　　[1]陈璐璐.甲状腺结节的病因和诊治研究进展[J].临床内科杂志,2004,21(6):368-370.

　　[2]姚斌.甲状腺结节的诊断与治疗[J].新医学,2005,36(4):189-192.

　　[3]Solbiati L, Osti V, Cova L,et al. Ultrasound of thyroid,parathyroid glands and neck lymph nodes[ J].Eur Radial,2001,11(12):2411-2424.

　　[4]刘洪枫,唐伟松,杨志英.甲状腺钙化性病灶与甲状腺癌[J].中国医学科学院学报,2003,25(5):626-629.

　　[5]王延海,王学梅,赵梅芬,等.二维及彩超多普勒超声在诊断甲状腺癌中的应用[J].中国实用外科杂志,2006,7(26):559-560.

　　[6]屠规益,徐国镇.头颈恶性肿瘤的规范化治疗[M].北京:人民卫生出版社,2003: 230.

　　[7]Liu Q, Djuricin G, Pyinz RA. Total thyroidectomy for benignthyroid disease [ J]. Surgery, 1998, 123 ( 1 ): 2 -7.