肾脏、对侧肾上腺占位性病变，伴腹腔淋巴结肿大

【关键词】  淋巴瘤　 循证医学 病例讨论

　　Ｔｈｅ Ｍａｓｓｅｓ ｏｆ Ｋｉｄｎｅｙ ａｎｄ Ｏｐｐｏｓｉｔｅ Ａｄｒｅｎａｌ Ｇｌａｎｄ ｗｉｔｈ Ｌｙｍｐｈ Ｎｏｄｅ Ｅｎｌａｒｇｅｍｅｎｔ ｉｎ Ａｂｄｏｍｉｎａｌ Ｃａｖｉｔｙ ／／ ＬＩ Ｗｅｎ-ｙｕ， ＭＡ Ｄｏｎｇ

　　Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｌｙｍｐｈｏｍａ； ｅｖｉｄｅｎｃｅ-ｂａｓｅｄ ｍｅｄｉｃｉｎｅ； ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃａｓｅ ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ

　　Ａｕｔｈｏｒｓ  ａｄｄｒｅｓｓ： Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ， Ｃａｎｃｅｒ Ｃｅｎｔｅｒ， Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｐｒｏｖｉｎｃｉａｌ Ｐｅｏｐｌｅ ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ， Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ５１００８０， Ｃｈｉｎａ

１病历摘要

　　庄×（Ｐ１８２３２１），男性，５１岁，因“发热伴双侧腰痛１月余”入院。患者１个多月前无明显诱因出现发热，呈弛张热，高３９℃，伴寒战，无咳嗽咳痰，无夜间盗汗。同时感双侧腰部胀痛不适，疼痛无向它处放射，无尿频、尿急、尿痛，未见肉眼血尿。发病以来患者精神食欲状况尚可，体重无明显下降。既往史、个人史、婚育史、家族史等无特殊。体查：Ｔ ３７℃，Ｐ ８０次／分，Ｒ ２０次／分，ＢＰ １３０／８０ ｍｍＨｇ，Ｗｔ ６９ ｋｇ，Ｈ １６８ ｃｍ，体表面积１．８ ｍ２， ＰＳ评分为１。神清，全身浅表淋巴结未扪及肿大。咽部无充血，扁桃体无肿大。双肺叩诊音清，呼吸音清晰，未闻干湿罗音。心率８０次／分，心律齐，无病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛。未扪及包块，肝脾肋下未及。移动性浊音（－），双肾区有轻叩痛，双输尿管无压痛。肠鸣音５次／分，双下肢无水肿。

辅助检查：

　　血常规：ＷＢＣ １３．６０×１０９／Ｌ，ＨＧＢ １２７ ｇ／Ｌ，ＰＬＴ ３７１×１０９／Ｌ。

　　尿常规：ＷＢＣ＋／ＨＰ，ＲＢＣ＋＋／ＨＰ，ＰＲＯ＋。

　　肝功能：ＬＤＨ ４１６ ｕ／Ｌ（高于正常值）。
　　
　　肾功能：ＢＵＮ、ＣＲＥＡ正常。

　　肿瘤标志：ＣＡ１２５、ＣＡ１９９、ＣＥＡ正常。

　　外院ＣＴ示：左肾上腺区见一类椭圆形等低密度肿块，大小约８×６ ｃｍ，边缘不光滑，与左肾分界尚清，轻度不均匀强化。右肾轮廓饱满，密度不均，可见点状高密度影，右肾实质内可见两个类圆略低密度灶，大小分别为４×３ ｃｍ、２×３ ｃｍ，与周围肾实质分界不清，呈轻度不均匀强化，肠系膜、左肾旁见大小不一结节影，腹膜后可见肿大淋巴结。肝、胆、脾、胰未见异常，见图１。

２  讨  论

　　张   华（肿瘤内科主治医生）：患者右肾、左肾上腺病变，伴腹腔淋巴结肿大，右肾静脉癌栓，我的诊断考虑原发性肾癌，伴肾上腺及腹腔淋巴结转移。

　　马   冬（肿瘤内科副主任医师）：多个部位侵犯，为恶性病变。左侧肾上腺的病灶大，约８×６ ｃｍ大小，无症状；右肾癌极少转移左肾上腺，左肾上腺病变可能为良性病变。所以，可能诊断为右肾癌伴腹腔淋巴结转移。

　　李文瑜（肿瘤内科主治医师）：左肾上腺病灶大，加上患者一般状态好，ＰＳ评分１分，考虑肉瘤的可能性大，伴腹腔淋巴结转移；假设左肾上腺大病灶是转移癌，转移癌病灶长大到８×６ ｃｍ大小，患者的一般状态应该非常差。所以诊断为：左肾上腺肉瘤伴腹腔淋巴结转移；但右肾病灶不能解释。

　　吴一龙（肿瘤学教授）：临床诊断思维应包括归纳法和演绎法。归纳法即对病历特点的总结，演绎法即将所作出的结论用以解释患者的全部临床表现。本病例特点：患者男性，一般状态好，伴有发热、ＬＤＨ升高，影像学上表现为多部位病变。如果归纳为肾脏或肾上腺的恶性肿瘤，如何解释发热和ＬＤＨ升高的现象？如不能解释患者的症状和体征，即需对诊断提出质疑。归纳、演绎这种临床思维方式，可以帮助我们纠正临床工作中思维的偏差。

　　林   锋（肿瘤外科教授）：看过患者的ＣＴ片后，我的感觉患者可能是淋巴瘤。为什么？首先，病变比较广泛，肾恶性肿瘤转移到对侧肾上腺、肾上腺恶性肿瘤转移到对侧肾脏的几率非常低，不考虑肾、肾上腺原发肿瘤。其次，后腹膜肿瘤，主要考虑两种病变，间质瘤及淋巴瘤。但间质瘤的ＣＴ片常呈鸡蛋壳样强化，可多发、单发，而该患者强化不明显，可能性不大。而患者的ＣＴ片上肿瘤灶相对乏血，病变广泛呈区域性改变，且一般状态好，淋巴瘤诊断可能性大。后的诊断，需依赖病理。

　　王秋实（放射科主治医师）：患者ＣＴ结果显示左肾上腺巨大占位、右肾弥漫性病变，伴腹膜后淋巴结肿大，同时发现右肾静脉癌栓，初步考虑为：右肾癌伴右肾静脉癌栓，左肾上腺转移。但经过与临床医生多次沟通，反复阅片：右肾静脉充盈缺损为尾影，不是静脉癌栓；ＣＴ片中，平扫病灶密度低，增强病灶不均匀强化，不伴有坏死，伴周围淋巴结肿大。因此更倾向淋巴瘤的诊断。

　　马冬：因病灶广泛，手术损伤大，不能手术。在ＣＴ诱导下行左肾上腺肿物穿刺活检，采用套管针活检，取得一条组织，进行病理诊断。

　　刘艳辉（病理学教授）：显微镜下：在纤维组织中见大量异常小圆细胞浸润，细胞形态较一致，弥漫性分布，无器官样排列；细胞核圆形，深染，可见核仁，核分裂相易见；胞浆少淡染。综合上述形态学特征，考虑不是癌，因上皮来源恶性肿瘤细胞常有一定形状的排列，呈片状、块状、条索状、腺样结构。因本例肿瘤细胞弥漫分布，考虑是肉瘤，而且细胞形态一致、核深染、核分裂相易见，肿瘤可能是高度恶性的。从形态学上首先考虑淋巴瘤的诊断，因为是小圆细胞肿瘤，还应与神经源性肿瘤（尤文氏／ＰＮＥＴ）、未分化癌、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤等作鉴别诊断。

　　免疫组化可进一步明确淋巴瘤的诊断及分型。本例免疫组化ＣＤ２０（＋＋＋）， Ｖｉｍｅｎｔｉｎ（＋＋＋），ＣＤ３（－），ＣＤ３０（－），ＣｇＡ（－），ＣＫ（－），ＥＭＡ（－），Ｓｙｎ（－）。病理诊断为非霍奇金淋巴瘤，弥漫大Ｂ细胞性淋巴瘤。

　　弥漫大Ｂ细胞性淋巴瘤是常见的非霍奇金淋巴瘤，可根据基因表型、免疫表型（二者相对应）分为ＧＣＢ样和ＡＢＣ样两种亚型。ＧＣＢ样型来源于生发中心，预后好，而ＡＢＣ样型来源于活化Ｂ细胞，病情进展快，预后差。本例加做免疫组化，结果显示：Ｂｃｌ－６（－），ＣＤ１０（－），ＭｕＭ１（＋＋＋），ＣＤ１３８（－）， Ｋｉ６７（７０％），Ｂｃｌ－２（＋＋＋），提示为ＡＢＣ样亚型。

　　马   冬：目前诊断明确，并经病理免疫组化进行免疫分型，对ＡＢＣ亚型弥漫大Ｂ细胞性淋巴瘤该如何治疗呢？

　　李文瑜：７０年代ＣＨＯＰ方案开始应用于临床，随之很快成为治疗弥漫大Ｂ细胞性淋巴瘤应用广泛的方案，８０年代人们开始尝试ＭＡＣＯＰ-Ｂ，ＰｒｏＭＡＣＥ-ＣｙｔａＢＯＭ，ｍ-ＢＡＣＯＤ等二、三代强化方案治疗弥漫大Ｂ细胞性淋巴瘤，但经过大规模临床试验发现，这些强化三代方案，在有效率及总生存方面并不比ＣＨＯＰ方案优越；而且明显高于ＣＨＯＰ方案，因此近３０年来ＣＨＯＰ方案一直是弥漫大Ｂ细胞性淋巴瘤等侵袭性淋巴瘤的标准治疗方案。但作为标准方案，其５年生存率只有４０％，这是令人不满意的。

　　旁述：提高治疗效果多从两方面考虑：一是原方案的改良；二是增加新药。原有方案的改良有剂量密度、剂量强度的改变：大于６０岁的老年患者适合应用ＣＨＯＰ-１４方案（间歇１４天）化疗；小于６０岁年轻、预后好的患者适合应用ＣＨＯＥＰ-２１方案（ＣＨＯＰ＋ＶＰ１６，间歇２１天）化疗，提高１０％生存优势。小于６０岁年轻、预后差的患者，目前还没有临床试验的结果，但多数学者倾向于应用ＣＨＯＥＰ-１４方案（ＣＨＯＰ＋ＶＰ１６，间歇１４天）化疗。另一方面是ＣＤ２０单抗-利妥昔单抗，与ＣＨＯＰ方案联合应用（Ｒ-ＣＨＯＰ），对年轻人、老年人同样适用，能提高近２０％的生存优势，老年人用Ｒ-ＣＨＯＰ-１４方案，年轻预后好的用Ｒ-ＣＨＯＰ-２１方案。

　　吴一龙：标准方案已有了。临床决策的关键是如何将标准方案具体应用到这个患者身上。这个病人有什么特点吗？

　　李文瑜：患者年龄调整ＩＰＩ（国际预后指数，ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｉｎｄｅｘ）积分状况，血ＬＤＨ ４１６ ｕ／Ｌ ＞ １倍正常值，病灶侵及肾脏、肾上腺，临床分期Ⅳ期，体力状态评分１分，积分２分，属于高中危组，预后差，５年生存率４０％。病理分型为：弥漫大Ｂ细胞性淋巴瘤，ＡＢＣ组。ＡＢＣ组预后差，５年生存率３０％～４０％；ＧＣＢ组预后好，５年生存率７０％。因此无论从临床还是病理特征，都决定了该患者预后差。但ＡＢＣ组患者应用利妥昔单抗较ＧＣＢ组更能明显提高化疗疗效，甚至二组病人的疗效相似。理论上可考虑使用Ｒ-ＣＨＯＰ方案。但患者经济困难，不能接受Ｒ-ＣＨＯＰ方案化疗；给予ＣＨＯＥＰ-１４方案化疗，出现Ⅳ度骨髓抑制，故改用ＣＨＯＥＰ-２１方案化疗。每两个疗程复查腹部ＣＴ。已行６个疗程化疗。

旁述：年龄调整国际预后指数

患者≤６０岁

Ⅲ、Ⅳ期                          １分

血清ＬＤＨ ＞ １倍正常值      １分

体力状态２～４分                １分

……
国际指数，患者≤６０岁      ５年总生存率（％）

低危          ０分                       ８６

低中危       １分                       ７０

高中危       ２分                       ４０

高危          ３分                       ３０

　　王秋实：治疗前左肾上腺肿物、右肾肿物，左肾旁、肠系膜、腹膜后淋巴结肿大，右肾病灶４０×３０ ｍｍ、２０×３０ ｍｍ，左肾上腺病灶８０×６０ ｍｍ。治疗２个疗程上述病灶明显缩小；４个疗程复查腹腔、腹膜后肿大淋巴结消失，左肾上腺肿物３４×１６ ｍｍ，右肾上极肿物２２×２８ ｍｍ；６个疗程复查，左肾上腺肿物３３×１６ ｍｍ，右肾上极肿物２１×１９ ｍｍ。复查ＰＥＴ，左肾上腺葡萄糖摄取轻度增高，ＳＵＶｍａｘ １．５，余未见葡萄糖代谢增高。

　　杨衿记（肿瘤内科副主任医师）：患者经６个疗程化疗，左肾上腺病灶仍有残留，ＰＥＴ未见异常，该如何评价疗效？

　　李文瑜：目前很多实体瘤采用ＲＥＣＩＳＴ标准评价疗效，但淋巴瘤依然采用ＷＨＯ标准评价疗效。并且淋巴瘤疗效评价，有一个独特的标准不确定完全缓解（ｃｏｍｐｌｅｔｅ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｕｎｃｏｍｆｉｒｍｅｄ，ＣＲＵ），指肿块缩小≥７５％。ＣＲＵ与完全缓解（ｃｏｍｐｌｅｔｅ ｒｅｓｐｏｎｓｅ，ＣＲ）的患者长期生存近似。主要因为淋巴瘤的病灶经化疗后，往往残留一些纤维组织，虽然影像学上有残留病灶，但其中已经无活的肿瘤细胞。所以我们认为患者经６个疗程已经达到完全缓解ＣＲ。

　　旁述：２００７．１版ＮＣＣＮ非霍奇金淋巴瘤临床指引修订的淋巴瘤疗效标准，增加ＰＥＴ作为疗效评价标准，治疗后虽有残留，但ＰＥＴ阴性，仍视为完全缓解。

　　马   冬：治疗已经告一段落，疗效评价ＣＲ。下一步治疗，再行原方案化疗２个疗程。是否加用放疗？

　　李伟雄（放疗科主任医师）：首先患者是Ⅳ期，多处结外病变，经化疗后达到ＣＲ。如果是Ⅰ、Ⅱ期，即使达到ＣＲ，侵犯野也要行放疗；而Ⅲ、Ⅳ期ＣＲ后，侵犯野不用行放疗。对于治疗前大病变（大径≥１０ ｃｍ或大径≥７．５ ｃｍ），因容易复发，即使ＣＲ，也加用放疗。具体到该患者，腹腔病变在肾上腺，肾的放疗耐受量低，放疗后影响肾功能，右侧肾脏已有病变，左肾再经放疗损伤，容易引起肾功能衰竭，所以不宜行肾上腺放疗。

　　吴一龙：２００６年２月ＮＣＣＮ非霍奇金淋巴瘤的指引中提出，治疗前的大病变，即使ＣＲ也应行放疗，循征医学证据为２Ｂ级（证据水平Ｂ级，低级别证据，但专家取得较一致的意见）。具体到这个患者，权衡利弊，综合评价放疗可能给患者带来的害处和好处，显然弊大于利，故达成共识，不行放疗。

　　治疗前通过ＩＰＩ积分、ＡＢＣ亚组分型，预测患者预后差，５年生存率４０％，那么经过上述治疗以后，能否更加详尽评判一下该患者的预后，属于４０％，还是６０％？

　　马   冬：患者除ＩＰＩ积分、ＡＢＣ亚组分型预后不良因素外，右肾上腺大病变、尤其是经４个疗程未达到ＣＲ，更加预示预后差。虽然患者目前疗效评价ＣＲ，但其活过５年的几率极低，不属于４０％的那部分患者。

　　陆泽生（血液科副主任医师）：从上述分析看，患者是高危患者，预后差，治疗策略的安排上是否应在次ＣＲ后，行自体骨髓移植？２００４年新英格兰医学杂志发表了一篇随机对照研究，非霍奇金淋巴瘤患者分二组，一组病人行８个疗程化疗，另外一组行自体骨髓移植。结果发现，高危组病例经自体骨髓移植比单纯化疗组提高５年生存率２０％；而低危组病例两者５年生存率无差别。这说明高危病例次ＣＲ后应行自体骨髓移植。

　　李文瑜：的确对于高危患者，次ＣＲ以后是立即行自体骨髓移植，还是复发后再行骨髓移植，一直处于争论状态。目前发表的几篇随机对照研究，因预处理方案的不同，得出的结论大相径庭。我们一直想做这方面的Ｍｅｔａ分析，希望能得出一个结论。期待患者预处理方案的规范及病例数的增加，得出终结论。

　　吴一龙：根据２００６年２月ＮＣＣＮ临床指引，这类患者不是一定要做自体骨髓移植，只是一种选择。既然疗效不确定，自体骨髓移植带来很多后续问题，如第二肿瘤、费用昂贵等，该患者可以不做移植。

　　总结今天的病例讨论，该患者诊断为非霍奇金淋巴瘤，弥漫大Ｂ细胞性（ＡＢＣ亚型），ⅣＢＥ期，年龄调整ＩＰＩ积分２分。目前标准治疗１级证据Ｒ-ＣＨＯＰ方案，但患者因经济问题没能得到循征医学证据所提供的佳治疗，也就是循征医学具体应用到该患者需要作出调整，ＣＨＯＥＰ方案６个疗程化疗，疗效评价ＣＲ，再行２个疗程巩固治疗观察。左肾上腺大病变放疗，虽有理论上的益处，但其弊端在这个患者身上也十分明显，故不考虑放射治疗，自体骨髓移植是一个可选项，目前也暂不考虑。

 

 

 

作者：李文瑜　 马冬

作者单位：广东省人民医院肿瘤中心肿瘤内科， 广州 ５１００８０