某三甲医院不合理用药分析及其干预策略

【关键词】  三甲医院　不合理用药

　　WHO把合理用药定义为：合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要，药物的剂量符合他们的个体需要，疗程足够、药价对患者及其社区为低廉［１］。安全、有效、经济是合理用药的三个目标。美国卫生科学社团（MSH）与WHO1997年制定的合理用药生物医学标准包括：药物正确无误，用药指证适宜，疗效、安全性、使用、价格对患者适宜，剂量、用法、疗程妥当，用药对象适宜、无禁忌证、不良反应小，调配无误（包括信息提供），患者依从性良好［２］。为发挥药学人员在促进合理用药中的作用，作者对某三级甲等医院69750张门诊处方及137份出院病历的药品使用情况，分析其中不合理用药的现象，并探讨干预策略。

　　1  不合理用药情况

　　1.1  重复用药  同一张处方开同一类的抗生素，如克拉霉素片和红霉素肠溶微丸胶囊；或开具相同成分的药，尤其是抗感冒药，对22种市售抗感冒药的成分统计，其中86.3%的品种含有对乙酰氨基酚，如同一张处方开具有含对乙酰氨基酚的儿童百服宁口服液和小儿氨酚黄那敏颗粒等。

　　1.2  用禁忌药  6岁儿童处方中出现诺氟沙星胶囊。喹诺酮类药物可引起幼龄动物关节病变，抑制软骨发育，18岁以下青少年及婴幼儿禁止使用。血钾偏高的患者使用门冬氨酸钾镁针(门冬氨酸钾镁针每支含钾0.114g)；咪唑斯汀联用阿奇霉素，说明书明确规定咪唑斯汀禁止与咪唑类抗真菌药（或大环内酯类抗生素合用)。

　　1.3  用药指征不明确  甲癣患者口服头孢克肟片。引起癣病的致病真菌主要为浅部真菌，而头孢克肟对部分革兰阳性及阴性菌具有抗菌活性，对真菌无抗菌活性。

　　1.4  用相互拮抗作用药  氟伐他汀联用非诺贝特(容易导致横纹肌溶解)；胺碘酮联用地高辛(胺碘酮可增高地高辛或其他洋地黄制剂的血药浓度，甚至达到中毒水平，同时也可增加洋地黄类药对窦房结及房室节的抑制作用，若确实需要联合用药，开始用胺碘酮时，地高辛应停药或剂量减少50%，并仔细监测其血药浓度，密切观察心电图)；氨茶碱针与左氧氟沙星合用(左氧氟沙星对茶碱类药物体内代谢有影响，可使茶碱血药浓度升高，引起中毒)；氨茶碱联用克林霉素(克林霉素与氨茶碱存在配伍禁忌)；克林霉素与阿奇霉素合用(氯霉素或红霉素在靶位上均可置换克林霉素，或阻抑克林霉素与细菌核糖体50s亚基结合)，克林霉素与红霉素具拮抗作用。

　　1.5  用不良反应药  肝功能异常患者口服替普瑞酮胶囊(替普瑞酮严重的不良反应为肝功能障碍与黄疸，会加重肝损害，应权衡利弊后使用)；克林霉素针和丁胺卡那针合用(两者均有神经肌肉阻滞作用，合用可增强神经肌肉阻滞的作用)；住院患者长期服用地高辛，并联用氢氯噻嗪、螺内酯口服(静脉滴注甲基强的松，曾出现低血钾、嗜睡等症状，地高辛与皮质激素或排钾利尿剂合用，可引起低血钾而致洋地黄中毒，螺内酯可延长地高辛半衰期)。

　　1.6  用法用量不当  (1)抗生素单次剂量偏大，给药间隔不恰当。例如：头孢呋辛针5.0g，静脉滴注，1次/d(说明书上明确规定一般感染成人1次0.75～1.5g，每8h给药1次，5～10d为1个疗程；中度感染一次2g、2.25g或2～5g,每8h给药1次；重症感染或细菌性脑膜炎1次2g、2.25g或2.5g，每6h给药1次。)；克林霉素1.2g，静脉滴注，1次/d(说明书规定中度感染0.6～1.2g/d，分2、3、4等剂量，每12、8、6h 1次；严重感染1.2～2.7g/d，分2、3、4等剂量，每12、8、6h 1次)；左氧氟沙星针0.4g，静脉滴注(剂量成人0.4g/d，分2次滴注；重症感染患者或病原菌对本品敏感性较差者如铜绿假单胞菌，一日剂量可增至0.6g，分2次静脉滴注)。(2)中药针剂超剂量使用，且疗程普遍较长。例如：痰热清注射液30ml静脉滴注，1次/d(说明书上20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中,注意控制滴速在60滴/min，1次/d)；曲克芦丁针1.0g静脉滴注，1次/d(说明书上1次320～500mg，1次/d；用5%～10%葡萄糖注射液或低分子右旋糖酐注射液稀释后滴注)；苦碟子注射液60ml静脉滴注，1次/d(说明书上静脉滴注，1次320～500mg，1次/d，用5～10%葡萄糖注射液或低分子右旋糖酐注射液稀释后滴注)。

　　1.7  用药复杂  门诊处方中二联抗生素使用情况比较普遍，个别处方三联抗生素。抗生素不合理应用不但达不到治疗效果，反而会使细菌产生耐药性，增加毒性和过敏反应的发生率。支气管炎同时开具复方甲氧那明胶囊、盐酸氨溴素和硫酸特布他林，处方药物过于复杂，会使患者依从性降低，且增加药物相互作用、不良反应。

　　2  促进合理用药的策略

　　2.1  加强药事管理，促进合理用药  近年来，卫生部、国家中医药管理局及总后卫生部等为加强临床用药力度，规范医师处方和药师调剂行为，相继颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法（试行）》和《抗菌药物临床应用指导原则》等法规性文件与指导原则。加强这3个文件的宣传、学习与贯彻，对促进药物合理应用具有重要意义［3］。

　　2.2  开展药物咨询服务，促进合理用药  设立药物咨询处，派一名本科以上学历具有丰富工作经验的药师进行药物咨询工作，并配置了电脑及相关专业书籍。药物咨询人员对所有的咨询问题做好原始记录，接听药物咨询电话，受理患者、医师、护士等人员的药物相关知识的咨询。药师应用自身专业知识和良好的职业道德，通过药物咨询服务工作，提高患者的依从性，向患者提供各层次、全方位的药物知识宣传，推进用药的安全性、有效性、适用性和经济性［４］。

　　2.3  开展药物不良反应监测，促进合理用药  药剂科在病区及门诊设立不良反应监测处，并有专人负责收集不良反应并上报不良反应监测中心。积极对病区护士和医生进行不良反应上报重要性的宣传及培训，对不良反应进行分析，并提出合理用药的意见。近年来，本科加强了不良反应监测工作后，有效地提高医疗质量，推动临床合理用药，减少医疗纠纷。

　　2.4  开展临床药学工作，促进合理用药  治疗药物监测是开展临床药学的有效方法，通过测定治疗药物的血药浓度并利用药动学原理使给药个体化，以提高疗效，减少毒性反应。本科开展了地高辛、碳酸锂、丙戊酸钠等6种治疗药物的血药浓度监测。另外，药师下临床是临床药学的主要形式，可加强医师与药师间的联系、沟通。本科派专人参与临床查房，建立药历。临床药师利用药动学和药效学的优势，结合自身药品相关知识，联系患者个体状况，参与制定治疗方案，选择药物、用药剂量；在疾病治疗过程中，对患者进行治疗药物监测，调整药物剂量，避免不良反应的发生，保证用药安全。

　　2.5  与临床科室加强沟通，促进合理用药  药学科学的迅速发展，大量新药的面市，药师需要不断更新知识，将药学信息收集、整理，通过药讯、不良反应简报等提供临床人员参考。通过药师下临床，紧密结合临床，为提高医疗水平和促进合理用药提供有力的保证。

　　3  小结
   
　　不合理用药的情况是由多种原因造成的，近年来，大量合理用药文章的撰写，表明越来越多的医务人员关注合理用药，促进合理用药是广大药学工作者的义务和责任。药学人员应积极主动地投身于临床用药过程，杜绝和减少药源性疾病，提高医疗质量，使患者以低的医疗费用获得佳药疗效果，确保合理用药，安全用药、放心用药。提高药物治疗质量。

【参考文献】
  　　1 Laing RO.Rational drug use: an unsolved problem. Trop Doct，1990, 20:101～103.

　　2 唐镜波编. 合理用药国际网络通讯中国年鉴(2000-2001). 北京：中国科学技术出版社，2002. 44～47.

　　3 张宗久. 加强药事与临床用药监管，促进药物合理应用. 中国药房，2005，16（9）：644～648.

　　4 崔卫卫. 开展药房咨询服务，促进合理用药. 中华实用医药杂志， 2005，5（10）：1056～1057.

作者：周俊 戚建航 张少军

作者单位：310003 浙江大学医学院附属医院药剂科