标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤疗效分析

　作者：杨磊,黄斌,冯屹,刘开生,钱畅　　作者单位：广西壮族自治区桂林市人民医院神经外科
  重型颅脑损伤在脑外伤患者中较为常见,其病死率和致残率高,总病死率一直保持在30%～50%。难以控制的颅内高压是造成患者死亡的主要原因，去骨瓣开颅减压术是救治重型颅脑损伤的主要手段[1，2]。2001年6月至2007年6月，我院采用标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤42例，取得较满意效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 42例中,男30例，女12例;年龄16～72岁，平均年龄35岁;车祸伤31例，高空坠落伤5例，其他6例。

　　1.2 临床表现 患者术前GCS评分6～8分29例，3～5分13例。术前单侧瞳孔散大26例，双侧瞳孔散大10例，无瞳孔散大6例。入院时头颅CT检查示单侧硬膜外血肿11例，单侧硬膜下血肿合并单侧额颞叶脑挫裂伤22例，双侧脑挫裂伤和(或)伴脑内血肿以一侧为重9例，合并蛛网膜下腔出血26例。全部患者均有脑室受压，中线结构不同程度偏移，中线移位≥10 mm 29例,5～10 mm 13例;血肿量40～160 ml。环池、基底池消失13例。

　　1.3 手术时机 患者入院后一侧或双侧瞳孔散大患者均在1 h 内手术。

　　1.4 手术指征 GCS评分≤8分，并符合下列条件之一：(1)颅内血肿≥30 ml;中线结构偏移≥0.5 cm;(2)一侧或双侧瞳孔散大，脑疝形成;(3)CT扫描显示严重脑水肿,脑沟消失、脑室、环池受压变形或消失者;(4)保守治疗患者出现意识障碍加深，GCS评分下降明显，病情趋于恶化，必要时可紧急复查CT以明确原因。

　　1.5 治疗方法 手术均全麻下进行。 切口起自颧弓上耳屏前1 cm，经耳廓上方向后延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额发际内，皮瓣翻向前下。骨瓣可成游离骨瓣或颞肌骨瓣。颅骨钻孔5～6枚(对伤后病情进展迅速患者可先在颞鳞处钻孔并切开硬膜，可释放部分未凝血液而减压)。依次为颧弓上耳屏前1 cm处1枚，顶结节旁1枚，同侧正中线旁2～3 cm处2枚，同侧额角1～2枚。形成骨窗前至额极，后达乳突前方，下平颧弓，上近矢状窦旁。并且咬除部分蝶骨嵴与颞骨，使前中颅底可显露清晰。脑疝患者可于枚骨孔形成后先行紧急颞肌下减压术。先清除硬膜外血肿，从颞前部开始切开硬脑膜,再作“T”字形切开硬脑膜。硬脑膜切开后可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝及中颅窝,便于清除额颞顶部硬膜下血肿、脑挫裂伤并出血及脑内血肿，术野较大便于止血。血肿清除后,若脑膨出加剧,无法关颅,可行额极、颞极切除内减压。术前头颅CT或临床表现有脑疝征象者，术中脑搏动不良、脑膨出及脑张力高者，一般均行扩大减张缝合硬脑膜，同时去大骨瓣减压。其余行颞肌下减压去掉部分骨质,减压窗靠近颅底。减张缝合硬脑膜，还纳骨瓣并固定。

　　2 结果

　　术后随访6～12个月,平均8个月。采用GOS评判预后:良好12例(28.57%),中残10例(23.81%),重残6例(14.29%),植物生存3例(7.14%),死亡11例(26.19%)。

　　3 讨论

　　3.1 相比传统常规手术的优势 重型颅脑损伤患者的残、死率仍较高，如何降低病死率仍是神经外科医生关注的重要课题。采用标准大骨瓣开颅术治疗急性幕上颅内血肿和脑挫裂伤恶性颅内高压以来，该术式现已得到广泛应用。重型颅脑损伤常因颅内血肿压迫、创伤后脑水肿加重，短期内颅内压急剧增高而造成继发性脑损害[3]。相比传统常规的中等骨瓣开颅减压术(包括额颞瓣、翼点入路等)，标准大骨瓣减压术优点在于：(1)手术暴露范围广，可显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝、中颅窝，而中等骨瓣开颅减压术虽可清除血肿和脑挫伤灶，但由于额颞极暴露不充分，不便于直视下止血，止血不或止血过程中牵拉过度而加重脑组织损害;(2)减压充分，患者有充分的颅内代偿空间，有助于缓冲颅内高压，渡过脑水肿高峰期，并可避免因骨窗较小造成术后脑膨出、脑组织嵌顿等。而常规骨瓣开颅减压治疗,骨窗范围有限(直径6～8 cm)，颅内可代偿空间有限，可出现中线结构复位不完全，脑血管失去正常的调节能力而引发恶性脑肿胀。即便术中做到止血及坏死脑组织的清除,但术后继发的脑水肿、脑肿胀,会使脑组织由狭小的骨窗向外突出，容易发生嵌顿坏死,进一步加重脑水肿,进而危及生命，病情严重的甚至需再次手术治疗。(3)骨窗位置低，一般常规咬除蝶骨嵴返折部及额颞底侧骨板，下缘靠颅底，可解除侧裂区的直接压迫，明显改善侧裂血管的供血和静脉回流障碍。常规开颅则由于骨窗狭小，术后额颞叶脑肿胀常使侧裂血管卡压于蝶骨嵴，使其所支配的脑叶缺血加重。国内江基尧等[4]多中心前瞻性研究证实，标准大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压的疗效明显优于常规颞顶瓣开颅术。Stiefel等[5]认为，标准大骨瓣开颅术用于严重颅脑损伤患者,即时并持久降低颅内压,升高脑灌注压,改善脑氧合,改善预后。当然减压性手术只能减轻脑继发性损害，且需抢在继发性脑损害发生之前才能奏效。

　　3.2 手术时机选择 重型脑损伤的主要死亡原因为难以控制的颅内高压及颅内高压所致的继发颅脑损伤。本组死亡11例，及时的手术减压是提高疗效、决定预后的关键。术前时间的长短与患者的预后有直接关系，因此对有手术指征的患者应该尽可能早的行手术治疗。我科要求患者自来院到进入手术室的时间要控制在40 min内。术前准备的同时,可使用20%甘露醇250 ml快速静脉滴注缓解颅内高压。

　　3.3 术后注意事项 患者术后均入住重症监护病房(ICU),密切观察生命体征。神志和瞳孔变化，保持呼吸道通畅,呼吸情况较差者行呼吸机辅助呼吸。有研究表明,术后缺氧会加剧脑组织缺氧肿胀,颅内压增高,脑灌注不足,同时脑肿胀、颅内高压和脑灌注不足又进一步造成脑组织缺氧,从而形成恶性循环，重度低氧血症能显著增加患者的死残率[6]。估计患者短期难有苏醒机会的，可早期行气管切开术，便于呼吸道的管理。术后1、3、7 d常规复查头颅CT，发现有迟发血肿、脑积水等,应及时手术处理。积极防治术后肺部和泌尿系感染、消化道出血等并发症，注意营养支持治疗，术后早期高压氧治疗和针灸等康复理疗，也是取得满意疗效的重要因素。

　　总之，标准大骨瓣减压术是救治重型颅脑损伤患者较为理想的手术方式，可减少死亡率，减少并发症的发生，增加抢救成功率，提高了生存质量，值得推广应用。