慢性支气管炎和支气管哮喘并发纵隔气肿3例分析

【关键词】  慢性支气管炎；支气管哮喘；并发；纵隔气肿

    纵隔气肿是慢性支气管炎和支气管哮喘（以下简称慢支和哮喘）的严重并发症之一。它除使患者已有的呼吸困难，缺氧进一步加重外，还可引起心脏压迫，休克甚至危及生命。本文总结1998年3月~2006年7月矿医院及白城市中心医院确诊此病的3例患者，并结合文献略加讨论，现报告如下:

    1  临床资料

    1.1  一般资料：3例中均系男性，年龄分别为69岁、55岁、65岁，前者发病症状重，后者症状次之，均合并阻塞性肺气肿。前者病程长，慢支20年，哮喘10余年，后者慢支17年，哮喘2年。另一例慢支11年。

    1.2  临床表现和实验室检查：3例哮喘呈持续状态，历时2~14d不等。都有剧烈咳嗽，咯痰不畅，端坐呼吸和不同程度的紫绀。3例慢支中1例为喘息型，重度发作，另2例系张力性气胸，因引流不畅，气急加重，颈胸部迅速出现大量皮下气肿。其中1例皮下气肿和呼吸困难进行性加剧，严重紫绀，出现神志愰惚等缺氧和CO2潴留的表现。胸骨后或心前区持续性隐痛。

    体检除原发胸部体征外，2例均有皮下气肿及捻发音，首先出现于颈部并波及面部，另一例除上述症状外皮肿扩散至会阴、双下肢直至踝关节。2例心脏浊音界均缩小，1例心率90~120次/min、另一例心率170次/min，心音低钝，均闻及大量哮鸣音。

    1.3  实验室检查：2例白细胞检查均增高在12.6×109~22.4×109之间。碱过剩，正值亦增高，pH则在正常范围，指示呼吸性酸中毒已代偿。1例为窦性心动过速，低电压，顺钟向转位，T波低平；1例室上性心动过速，低电压，除室上性心动过速当即予以药物治疗外，余2例均随原发病的缓解和纵隔气肿的消退而恢复正常心电图。

    X线征象：2例均显示纵隔旁以索条为界的透亮带以及颈部软组织积气征，胸片都显示有肺气肿或肺过度充气等体征。

    治疗：2例均经导管吸氧，并用抗生素，支气管扩张剂，激素治疗。其中1例合并张力性气胸，肋间插管闭式引流，控制原发病，皮下气肿30d内吸收1例，7d吸收消散。

    2  讨论

    2.1  病因和发病机制：空气进入纵隔可见于下列情况：气管支气管或食管破裂，如支气管镜，食管镜检查不慎穿破管壁，空气直接进入纵隔。颈部手术并发颈部筋膜下积气，气体下行至纵隔。腹腔气体经横隔主动脉裂孔和食管裂孔周围疏松结缔组织而进入纵隔。常合并肾周围充气造影，人工气腹，肺泡破裂，见于慢支、哮喘或其他任何肺部疾病，偶尔发生于减压病时。

    内科常见的纵隔气肿多发生于慢支和哮喘患者。此类患者常因呼吸道感染进一步加重，气道阻塞加重，原有的阻塞性肺气肿和肺泡过度膨胀。当患者剧烈咳嗽或哮喘发作时，肺泡内压增加引起肺泡撕裂，空气进入肺间质，循支气管至肺根而达纵膈。空气沿纵膈的气管，血管周围疏松结缔组织上达颈部皮下，形成皮下气肿。严重者由此蔓延至全身。在眼睑、阴囊等组织疏松部位尤为明显。颈部皮下气肿亦可窜入腹膜后组织，引起腹痛。若肺泡连同脏层胸膜破裂，可引起气胸。若肺泡破裂气体进入肺间质，则引起纵膈气肿。

    2.2  诊断问题：慢支和哮喘急性发作或张力性气胸经积极处理呼吸困难仍未缓解或反而加重，特别当有胸骨痛或心前区疼痛时，应考虑并发纵隔气肿的可能。具备下列两点时即可确诊：①未经胸腔穿刺而出现颈部皮下气肿。②X线检查纵隔旁有索条为界的透光带。

    笔者认为Hamman氏征以生率并不高，且非特异性，它亦见于左侧气胸而无纵隔气肿者，以及左肺舌叶泡性肺气肿，食管下端膨胀，气腹伴左侧横隔抬高，胃扩张，纵隔诊断一般不难，须与心绞痛，心肌梗死，心包炎，主动脉瘤破裂，肺栓塞等相鉴别。

    2.3  治疗：慢支和哮喘合并纵隔气肿发病急，病情危重，须及时诊断和处理，方能迅速好转。应特别重视支气管解痉和抗感染治疗。多数病例支气管痉挛解除后，肺泡内压降低，纵隔气肿便能较快吸收。合并张力气胸时应注意气胸的有效引流。高浓度氧气吸入或高压氧治疗，能降低纵隔的皮下积气中的氧分压，利于气体吸收。气管切开有利于解除气道阻塞，降低肺泡内压，从而利于破裂肺泡的愈合。

    值得提出的是，当药物治疗无效，特别是出现循环系统压迫和呼吸功能不全时，须积极采取手术治疗。

作者：张雪洁

作者单位：白城市万宝煤矿职工医院内科，吉林 白城 137000