老年人甲状腺功能减退性心脏病36例临床分析

【关键词】  甲状腺功能减退

　　部分老年人甲状腺功能减退（甲减）可合并甲减性心脏病，如果诊断及时、治疗正确，疗效和预后会较好。为提高对本病的认识，现将本院于2004年7月至2006年7月诊治的36例甲减性心脏病患者的临床资料进行分析。

　　1  资料与方法

　　1．1  一般资料  本组36例，男13例，女23例，年龄60～85岁，平均 (71.16 ± 8.15 ) 岁。病程1月～6年，平均 ( 3.16 ± 0.6 ) 年。全部患者均符合甲减性心脏病的诊断标准[1]： ①具有甲减的症状和体征，血清甲状腺素T3和T4值降低，促甲状腺激素（TSH）值增高；②心电图示窦性心动过缓、低电压、Ｔ波低平或倒置；心脏增大（主要是心包积液，其次是心脏扩张、肥大引起）；③除外其他原因的心脏病；④甲状腺激素替代治疗后好转，甚至恢复。

　　1．2  临床表现  畏寒、乏力24例，心悸、气短16例，反应迟缓、表情呆滞15例，嗜睡 3例，纳差7例，非凹陷性水肿18例，心脏扩大20例，心包积液征16例，心音低钝、遥远15例， 胸水、腹水17例。

　　1．3  辅助检查  36例T3、T4均降低，TSH均增高。血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）升高16例， 血清肌酸磷酸激酶升高15例。X线摄片： 心影扩大23例， 单侧胸腔积液7例，双侧胸腔积液10例。心电图： 窦性心动过缓12例，室性早搏2例， 房颤3 例， 束支传导阻滞1例，低电压15例， ST T改变17例， QT间期延长11例。心脏超声：大量心包积液4例， 中等量6例，少量6例， 心腔扩大20例， 室间隔及左室后壁厚度增加23例。

　　1．4  误诊情况  误诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病5例，扩张型心肌病1例，贫血性心脏病1例，结核性心包炎2例，心衰1例。

　　1．5  治疗方法  明确甲减性心脏病诊断后即给予甲状腺激素替代治疗，使用优甲乐片(左旋甲状腺素钠片，德国默克制药厂生产，批号：3915801)，口服，开始剂量为每天12.5～25 μｇ，每1～2周增加12.5～25 μｇ，大剂量每天100 μｇ，2～3月达大剂量，终身替代治疗；合并脂代谢异常者给予调脂治疗，高血压者降血压，有心绞痛者给予硝酸甘油类药物，合并贫血给予VitB12、叶酸治疗，所有病例均给予营养心肌、补充B族维生素、纠正低蛋白血症等支持治疗，大量心包积液、有明显心包填塞症状者，在B超定位下行心包穿刺抽液。

　　2  结果
   
　　经采取上述综合治疗措施，30例病情明显好转； 1～2周改善症状，3～4周心电图改善，6～8周心脏缩小，心包积液和胸、腹水逐渐减少，心肌酶谱恢复正常。4例因长期误诊、病情严重、合并糖尿病、肺部感染等病变，症状改善不明显，其中2例治疗无效死亡。2例在优甲乐片加量期间出现频发心绞痛、心律失常，减少剂量后，病情得到控制。随访1～2年，22例坚持正规治疗，病情控制良好； 5例因停用甲状腺制剂，病情复发并加重。

　　3  讨论
   
　　甲状腺素对心血管系统的作用是保证心血管维持正常功能的必要条件，目前认为约有70％的甲减合并有心血管病变，且部分患者以心血管系统症状、体征为主， 而掩盖了甲减的基本临床表现，易误诊为其他心血管疾病。老年人甲减起病隐匿，进展较慢，临床表现复杂且无特异性，易与衰老表现相混淆，而造成误诊、漏诊。在出现心包积液时，极易误诊为心衰或考虑为结核性心包炎。甲减时心血管系统典型的变化是心率缓慢和心脏扩大，而随着老年人年龄的增高，心脏传导功能的减退，心率缓慢者居多，故此也不具特异性，也易误诊。误诊中尤以冠心病为多，因甲减以＞50岁发病率高，此时又是冠心病好发年龄，甲减本身可出现血脂升高，老年人伴随病又以高血压、糖尿病为多，高血压、糖尿病为冠心病的危险因素，患者若有心悸，胸闷，心电图STT改变，很容易首先考虑为冠心病，故老年人及早明确诊断非常重要。一般认为本病的心肌病变是可逆的，及时使用甲状腺制剂能使本病获得较好的疗效和预后，而单纯治疗心脏病变则疗效差；使用甲状腺激素治疗时必须从极小剂量开始，逐渐增加剂量，有些患者需数月之久才能达到全替代剂量[2]，以免加重病情，诱发心衰、心绞痛，甚至心肌梗死。同时要坚持服药，经常复查甲状腺功能，TSH恢复正常，T3、T4达到正常或基本正常即可，避免矫枉过正，加重全身代谢及心脏负担，诱发心脏意外。

【参考文献】
  　　［１］ 白耀. 甲状腺机能减退性心脏病的诊断[M]∥刘新民.实用内分泌学. 2版.北京：人民军医出版社，1998：7578.

　　［2］ 迟芝盛. 内分泌学基础与临床[Ｍ].北京：北京科学技术出版社，1992：170.

作者：王玉玲 张红亮

作者单位：075000河北省张家口市，解放军第二五一医院干部病房