髋关节假体置换翻修的原因分析及对策

【关键词】  假体置换；翻修术；髋关节

　　随着髋关节假体的广泛应用，由此导致假体置换失败而需进行的翻修术已悄然兴起。近年已见不少有关翻修术的文献报道［1～3］，本文对笔者近年来处理的10例髋关节人工假体置换术失败病例的原因及应对手段进行分析。

　　临床资料  

　　1.一般资料  2002年6月～2007年6月对10例髋关节假体置换术失败的病人行翻修术。其中男性7例，女性3例，年龄41～89岁，平均56岁。因股骨颈骨折（包括新鲜和陈旧）行置换翻修的6例，因股骨头缺血性坏死行置换翻修4例。坏死翻修时间短1个月，长5年。
   
　　2.翻修原因  ①医源性原因，包括假体安装不妥致不可复位性脱位1例，顽固性脱位1例，假体选择不当5例，其中骨质疏松而选择非骨水泥型假体致早期松动、下沉3例，假体规格、型号不合适而致髋臼过早磨损2例。②非医源性原因，包括术后感染1例，骨质疏松假体松动1例，不明原因性髋腿难耐性疼痛1例。
   
　　3.翻修方法  对全髋置换术术后不久脱位的以原假体翻修1例，脱位时间较长的则更换假体翻修1例。对半髋置换术失败的病例，无论何种原因，均改全髋假体翻修术。本组更换假体翻修的共9例。其中8例为非骨水泥型假体及骨水泥型假体的改做非骨水泥型螺旋臼假体，余1例骨水泥型假体的翻修仍采用骨水泥型假体。
   
　　4.结果  所有病例均得到3个月～8个月的随访，结果：以Harris髋关节指数（HSS）评价疗效［5］，以原假体翻修的1例，近期疗效优。更换假体翻修的9例，近期疗效优8例，良1例，翻修总优良率为100％。

　　讨论  

　　随着骨关节人工假体质量的不断提高、配套工具的不断完善以及手术技术的日趋成熟，那些需要行人工关节置换术的病人已从中获益非浅。但关节置换术毕竟是一种破坏与重建并存的技术含量很高的手术，故要求施术者具备较全面的专业理论知识和丰富的临床实践经验。一味的追求新技术的开展而又无上述条件将会给患者带来灾难性的后果。现从笔者近年翻修的10例髋关节假体的工作中谈几点体会。
   
　　1.翻修原因  近年来已有较多的文献报道髋关节假体置换失败的原因，其中已把医源性因素放在较重要的位置讨论。本组有超过半数的翻修病例为医源性因素导致，其中又以假体安装不当为常见。近期脱位的1例是髋臼外展角安装不当所致，其中外展大于60度（术后照片见）。1例晚期顽固性脱位的也是外展角大于45度，病人在作下蹲和盘腿时脱位，此例病人虽然手法能复位但不久又脱出，如此反复多次。另外5例为假体选择不当，即3例年龄较大骨质疏松的病人选择了非骨水泥假体，导致术后负重不够十年即出现假体松动、下沉；2例为股骨颈头下型骨折不愈合，选择了半髋假体，术后负重不到2年即出现了髋臼软骨严重磨损，因此，如果假体安装技术欠佳，位置不当，可造成假体组合稳定性差，则早期就发生松动，松动后患者表现为开步疼痛，X线示假体周围有明显的透亮带形成，甚至出现假体脱位，这时就需要进行假体翻修手术［4］。非医源性因素翻修的3例中，1例为中期感染，所谓中或后期感染目前一般认为术后3～12月内感染的为中期，超过1年以上的为后期，此1例为术后7个月感染导致假体松动，分析感染原因可能为年老体弱，局部的抵抗力降低或由于大粗隆慢性滑囊炎波及关节所致。1例为骨质疏松导致假体松动，此例是高龄女性，术前制动时间较长，术后有效活动量不够，使原有的骨质疏松越来越明显而导致假体松动、下沉。1例在术后不久出现髋和大腿前方疼痛，且越发明显，休息时亦痛，照片示假体嵌插牢固，在排除了其他病变可能导致的疼痛后拟诊为置换术后难耐性髋痛。所有翻修病例中，股骨颈骨折置换术需行翻修的比例远远高于其他病变需行的置换术，这很可能与此类患者的高龄、骨质强度低有关，但医源性因素仍然是导致置换术失败需翻修的主要原因。
   
　　2.应对手段  对不同原因造成的髋关节假体置换失败需采取不同的手段进行处理，在确定失败原因后，制定翻修的具体手段是手术成功的关键，除了医生本身要具备较丰富的临床经验外，尚要考虑众多的具体情况，如翻修假体的类型，术前的充分准备，病人的经济承受能力等等。笔者的体会是：①医源性假体置换失败髋臼角大于45度的翻修：术后短期内（住院阶段）脱位的立即行补救性手术，主张以原假体进行翻修，术中使用角度尺将角度调整正确，如为生物型固定的臼杯要重新调整固定的螺钉，如为骨水泥臼杯的将骨水泥小心剔除并保护好与骨水泥界面的骨质，如有缺损，要行植骨，然后以原臼或更换同一型号的臼杯以骨水泥重新固定，对顽固性脱位的也可以原假体翻修，但要视X线片进行相应的固定，如因假体选择不当失败的病例，原则上是要换合适的假体翻修。另外要严格掌握适应证，尤其是应用半髋抑或是全髋的适应证，在股骨颈骨折需行关节置换的病例中，对应用半髋或全髋仍有争议［6］，笔者认为采用半髋或全髋是由多种因素决定的，其中骨折时间是一个重要的参考因素，如骨折时间超过3周，病人全身情况允许，则行全髋置换术。有学者研究指出，股骨颈骨折制动2～3周后软骨可发生不可逆性退变［7］，如在这种情况下应用半髋置换，金属股骨头则会加快对已退变的髋臼软骨的磨损，这也许是半髋置换术疗效不如全髋的原因之一。本组1例陈旧性股骨颈骨折在行半髋置换术后18个月即出现明显磨损导致难耐性髋痛，在为其行全髋翻修术后疼痛消失。②非医源性假体置换失败的翻修：假体置换术后的感染其后果是灾难性的［8］，本组的1例发生在中期，目前的对应手段是拔出假体、有效抗炎，Ⅱ期再行翻修。从拔出假体到Ⅱ期翻修的时限究竟需要多长，以往的观点大多主张少要相隔3～6个月，近来有人指出可在1个月内完成翻修，笔者认为：Ⅰ期假体拔出、清除病灶控制好感染是关键，如病人全身情况好、局部炎症反应消失，即使血沉偏高，亦可在短期内行Ⅱ期植入，在这种情况下，建议应用含抗生素的骨水泥全髋假体，并在术中放置庆大霉素缓释珠链，术后抗炎时间比常规假体置换术延长2～3周，本组感染的病例即是在1个月内完成假体拔出和翻修，由于采取了上述措施，术后连续随访超过8个月，未见再发感染迹象，关节功能良好。由骨质疏松导致的假体松动、下沉多是术前对骨质量估计不足，术后制动时间长或全身情况较差所致，应以骨水泥假体翻修，或用加长柄股骨假体翻修。置换术后对不明原因性的难耐性髋痛、大腿痛，在保守治疗无效的情况下，慎重以原假体或更换合适的假体翻修。
   
　　通过分析本组10例病人，我们认为，全髋关节置换术后发生感染，引起假体松动，是翻修术的指征。对无菌性松动伴严重疼痛、髋关节功能受到较大影响者，也应及时施行翻修术。早期脱位的全髋关节假体可以在二次翻修时继续采用，并不影响手术的效果。具备翻修术指征而未及时手术，只会造成进行性骨溶解，继而发生骨缺损，加大翻修术难度，影响翻修效果。

【参考文献】
  　　［1］BD Mulliken,CK Rorabeck,R.B.Bourne Uncemented Revision Total Hip Arthroplasty［J］.Clin Orthop,1996,325:156.

　　［2］熊恩富,饶书城,林启勋，等.影响髋置换效果的因素［J］.修复重建外科杂志,1989,3(4):157.

　　［3］储诚兵,王继方,毕文治，等.翻修术前C－反应蛋白对人工髋关节感染的诊断价值［J］.临床骨科杂志,2006,9(1):10-12..

　　［4］王晓军,王爱民,赵玉峰，等.非感染性人工髋关节翻修术28例［J］.中华创伤杂志,2005,21(11):822-825.

　　［5］Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after discation and acetabular fractres;treatment by mold arthoplasty-an end result study using a new method of result evaluation［J］.J Bone Joint Surg,1996，514:737-743.

　　［6］吕厚山.浅谈人工股骨头置换治疗股骨颈骨折［J］.中华骨科杂志,1997,17(1):99.

　　［7］宋文锴,裴福兴,张贤良，等.老人股骨颈骨折后髋关节软骨退变的病理学研究［J］.中华创伤杂志,2002,3(2):136.

　　［8］吕厚山.人工关节外科学［M］.北京:科学出版社,1998,212.

者：杨家有，武振国

作者单位：广西医科大学第四附属医院，柳州市工人医院骨二科， 广西柳州 545005