静脉血液透析滤过治疗重症急性胰腺炎伴急性肾衰竭的护理

 作者：王英,廖鹏 

      ［摘要］  目的  探讨静脉血液透析滤过（CVVHDF）治疗重症急性胰腺炎伴急性肾衰竭的护理。方法  使用费森尤斯4008-S机器，聚砜膜AV600S滤器，低分子肝素抗凝，进行CVVHDF治疗，8～24 h后，患者体温、心率、呼吸均有下降，血液流动力学稳定，意识状态明显改善，自觉症状有所好转，肾功能逐渐恢复。结果  5例中,4例好转,1例因放弃治疗而终止CVVHDF治疗。结论  在进行CVVHDF治疗过程中，应注意：（1）环境的准备；（2）患者及其家属的准备；（3）护士的准备；（4）严密观察生命体征；（5）监测电解质及肾功能；（6）血管通路的护理；（7）做好基础护理；（8）并发症的观察及预防（出血、凝血、感染）；（9）做好记录和计算。加强CVVHDF技术、相关环节的管理，病情观察、处置及护理，对提高重危患者救治成功率起着至关重要的作用。

    ［关键词］  静脉血液透析滤过；重症急性胰腺炎；急性肾衰竭

      连续性血液净化，是目前临床上一种新的生命支持技术。它对清除血液中的中、小分子物质、超滤清除体内过多水分，对各种炎症介质的清除作用已在许多研究中得以证实［1］，成为急救医学的重要部分，对降低重危患者的死亡率有重要意义。现将在对5例重症急性胰腺炎（SAP）伴急性肾衰竭（ARF）应用连续性静脉―静脉血液透析滤过（CVVHDF）救治过程中的护理体会报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  5例患者均为男性，年龄36～53岁，均符合SAP伴AFP的诊断标准。

    1.2  方法  采用Seldinger技术行中心静脉置管建立血管通路，其中行颈内静脉置管2例，股静脉置管3例。使用费森尤斯4008-S机器，聚砜膜AV600S滤器，面积1.3～1.4 m2，置换液根据患者病情由我院自行配制，流量为2000～4000 ml/h，血流量200～300 ml/min，采用低分子肝素（速避凝）抗凝，有出血倾向或出血时，尽量少用或停止使用。肝素用法：首剂用量2000 u，速避凝0.4 ml（4100 u）+生理盐水9.6 ml，4 h后每小时1 ml，治疗至少持续84 h。

    2  结果

    5例患者中4例好转，1例因放弃治疗而终止CVVHDF治疗。5例患者在经CVVHDF治疗8～24 h后，患者体温、心率、呼吸均有下降，血流动力学稳定，意识状态明显改善，患者自觉症状有所好转，肾功能逐渐恢复正常。

    3  CVVHDF治疗前的准备

    3.1  环境准备  要求病室内宽敞整洁，以保证医护人员有充足的空间进行监护和治疗。准备好多功能心电监护仪，备齐各种急救药（物）品，并使之处于良好状态，以便及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。病室内禁止无关人员进入，每天定时用紫外线消毒，进入病室需戴帽子、口罩。

    3.2  患者及其家属的准备  由于患者病情危重，病情发展较快，随时可能发生意外，连接多功能心电监护仪，随时观察与记录生命体征的变化。在行CVVHDF治疗前，医师应用通俗易懂的语言讲解向患者（如意识清楚）及其家属告知CVVHDF治疗的重要性、必要性和存在的风险，并取得知情同意书。

    3.3  护士的准备  行CVVHDF治疗时，操作内容及观察、记录指标较多，要求护士对机器性能及各种参数都应非常熟悉，能处理简单的机器故障，要安排具有良好的职业道德和工作责任心、经验丰富的护士进行CVVHDF治疗。

    4  CVVHDF治疗时的护理

    4.1  严密观察生命体征  SAP常表现为严重的全身炎症反应综合征，加之患者常合并各种感染，更加重了这种反应［2］，临床突出表现为高热。它引起患者心率增快，增加循环系统不稳定性，呼吸急促，机体耗氧增加，加重缺氧状态。CVVHDF治疗过程中，应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度，持续心电监护。及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。

    4.2  监测血电解质及肾功能  SAP伴ARF患者，电解质及酸碱平衡严重紊乱。CVVHDF治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。电解质的测定可以提示患者的电解质情况，血尿素氮及肌酐的变化可以反映肾功能的好坏。配置置换液时，必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于病人。治疗过程中，还应定期监测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。

    4.3  血管通路的管理  维持血管通路的畅通是保证CVVHDF有效运转的基本要求。本文5例患者均建立临时血管通路，治疗期间，保证了双腔静脉置管、血液管路的固定通畅，无脱落、打折、贴壁、漏血等发生；置管口局部敷料清洁、干燥，潮湿、污染时，及时予以换药，减少了感染机会。还应注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。导管使用前常规消毒铺巾，抽出上次封管的肝素弃去，确定导管内无血栓且血流畅通后方可行CVVHDF，取下的肝素帽消毒备用。

    4.4  做好基础护理  SAP伴ARF患者病情危重，CVVHDF治疗时间长，患者活动受限，生活不能自理，应做好口腔、皮肤等基础护理。在做基础护理时，动作应轻柔、仔细，防止各种管路的脱落、扭曲；注意观察牙龈有无出血，各穿刺部位有无渗血；保持床单位整洁、干燥，睡气垫床，防止皮肤压伤；病室每天定时通风，并以紫外线消毒每天2次。

    4.5  并发症的观察及预防

    4.5.1  出血  SAP伴ARF患者多存在出血或潜在出血，CVVHDF中抗凝剂的应用使出血危险明显增加或加重出血。因此，应注意观察引流液、大便、创口、牙龈等的出血情况，并做好记录，及早发现，及时调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，以避免出现由此引起的严重并发症。

    4.5.2  凝血  SAP伴ARF患者在行CVVHDF时肝素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易发生体外凝血。为此，在行CVVHDF之前以肝素盐水浸泡滤器及管路30 min后以生理盐水冲净肝素后方开始CVVHDF，且在CVVHDF过程中，保持血流量充足、血循环线路通畅，可有效减少或避免体外凝血。同时应密切监测静脉压（VP）、跨膜压（TMP）值及波动范围，并做好记录，以便及时采取处理措施。如有严重凝血时，应更换滤器及血液管路。

    4.5.3  感染  本组患者病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查、治疗，细菌极易侵入、繁殖，从而引起感染。因此，在进行各项护理技术操作时，都应严格执行无菌技术操作原则。如，在配液过程中，应注意各个环节，减少致热反应的发生；做好留置置管的护理，防止医源性感染。本组患者均未因医护人员的操作不当而发生感染。

    4.6  做好记录和计算  CVVHDF治疗过程中液体平衡的管理、生命体征的变化都至关重要。虽然我们所用的机器能使大部分液体平衡得以控制，但仍必须要求护理人员准确记录、统计各种出入量数据，生命体征及病情变化，为设定机器参数、临床治疗提供依据。要求将各种出入量、生命体征、病情，随时记录于制式的表格上，每班进行小结，24 h进行总结，做好交接班，为临床治疗提供准确的液体平衡数据。

    ［参考文献］

    1  季大玺，谢红浪，黎磊石，等.连续性的血液净化与非肾脏疾病.中国危重病急救学，2001，13（1）：5-9.

    2  姚榛祥.重症胰腺炎现代治疗的认识.中华肝胆外科杂志，1999，5（1）：76.