胆总管结石即行内引流术的临床研究

　　目的：探讨胆总管结石即行内引流术的可行性。

　　方法：选择管径1.5cm的胆总管结石患者224例，随机分为内引流术组122例和t管引流术组102例，进行前瞻性对比分析。

　　结果：治疗组出现近期并发症15例，远期并发返流性胆管炎6例，再发结石3例，均在局麻下行胆道镜取石及对症治疗而。对照组近期并发症10例，远期并发胆管炎24例，再发结石23例，23例均行二次手术，改行内引流术20例，3例因病重而再行t管引流，死亡2例。结论对管径1.5cm的胆总管结石宜即行内引流术。

　　关键词：胆总管结石

　　外科学引流对于胆总管结石是一期行内引流术，还是先行t管引流术，待结石复发后再行内引流术，临床上仍有争议。我院对224例胆总管结石患者进行两类手术的前瞻性对比研究，告如下。

　　1、临床资料

　　1.1一般资料我院1987～1992年，将胆总管管径1.5cm的胆总管结石，患者的手术随机分为2组：内引流术组122例。其中男60例，女62例，年龄30～72岁，平均56岁。伴左右肝内胆管结石10例，病程2d～0.5年。合并糖尿病12例、高血压病17例。急症手术20例，择期手术102例。t管引流术组102例。男47例，女55例。年龄29～70岁，平均54岁。伴左右肝内胆管结石11例。病程3d～5个月。合并糖尿病10例、高血压病20例。急症手术12例，择期手术90例。

　　1.2手术方式治疗组中胆总管十二指肠吻合术10例，胆总管空肠roux-en-y吻合术100例，皮下盲袢式胆总管空肠roux-en-y吻合术10例，间置空肠胆总管十二指肠吻合术2例。对照组均为胆总管切开取石，t管引流术。

　　2结果

　　2.1手术并发症治疗组围手术期切口感染10例，胆瘘2例，肺部感染2例，肝功能不全1例；对照组围手术期切口感染6例、胆瘘1例，肺部感染3例。所有病例经治疗后。无手术死亡病例。

　　2.2随访所有病例均获随访，随访时间3～5年，治疗组1年后出现返流性胆管炎6例，再发结石3例，经对症治疗及胆道镜取石而；100例胆总管空肠roux-en-y吻合术后出现胃十二指肠溃疡9例。对照组1年内出现胆管炎8例，合并或再发结石10例，1年后出现胆管炎16例，合并或再发结石13例；23例行二次手术治疗，其中改行内引流术20例，随访1～2年，20例均无结石复发，仅出现返流性胆管炎3例；另3例因病情重而再行t管引流，其中2例死亡。二次手术围手术期并发症14例。

　　3讨论

　　3.1管径大于1.5cm的胆总管结石即宜行内引流术内引流术一方面可避免t管的不良作用，另一方面由于解决了胆汁引流不畅的问题，其防止术后结石再发的效果远较外引流术为佳。对于一时无法取尽的结石，胆肠内引流术也属有益，因为从肝管坠入胆总管内的结石可以迅速排出，不致引起胆道梗阻。

　　本文122例行内引流术仅有3例再发结石，占2.46%，均为伴发肝胆管结石行皮下空肠盲袢术者，均经局麻下行皮下盲袢胆道镜取石成功。对照组有23例再发结石，占22.55%，两者差异显著。胆道再次手术时胆道系统的病变已有发展，前次手术的疤痕粘连等都增加了手术的困难，影响疗效，死亡率也随之增加。本文对照组23例行二次手术者，其围手术期出现切口感染、胆瘘、肝功能衰竭等并发症14例，占60.87%，其中20例改行内引流术，效果满足；另3例因病情危重而再行t管引流，其中2例因多脏器功能衰竭而死亡。

　　3.2手术方式的选择胆管结石手术方式的选择应根据病人的具体情况而定。对年老体弱，病情较重，胆总管下端通畅者宜使用胆总管十二指肠吻合术，本文10例，均采用希恩氏法；对于合并左右肝内胆管结石者，术中要尽量消除胆管狭窄，取尽结石，内引流术选用皮下盲袢胆总管空肠roux-en-y吻合术，这样便于术后复查及治疗胆道残余及复发结石，本文10例，术后3例复发结石，在局麻下经皮下盲袢胆道镜取石成功；对单纯胆总管结石，我们选用胆总管空肠roux-en-y吻合或间置空肠胆总管十二指肠吻合术，均采用端侧吻合，且废用空肠、间置空肠段均50cm，空肠空肠之间的吻合做成真正的y型，可有效防止胆肠返流，本文100例采用roux-en-y吻合术，2例采用间置空肠术，疗效均满足，但间置空肠手术较复杂，急症手术、体质较差、老年患者不宜使用。

　　3.3内引流术的注重事项

　　3.3.1必须切除胆囊因内引流术后胆道系统已失去了括约肌调节作用，胆管内压力降低，胆囊不再充盈，成为胆道系统的一个憩室，继发炎症几乎不可避免。

　　3.3.2吻合口要足够大且无张力因吻合口过小或有张力，发生近期吻合口瘘和远期狭窄的可能性大大增加，且易发生返流性胆管炎和复发结石。

　　3.3.3引流口上方病灶应清除结石、狭窄等吻合口以上的梗阻因素乃内引流术后复发胆管炎、胆管结石的重要原因，必须清除。

　　3.3.4胆管与空肠宜采用端侧吻合这样可避免“盲端综合征“的发生。

　　3.3.5废用空肠段要足够长空肠吻合处要做成真正的“y“形，这样可有效地减少术后返流性胆管炎的发生。认为，胆总管结石即行内引流术仅适于管径1.5cm者，且病程长者较佳，不适于aosc者。内引流手术较复杂，且不能完全避免结石的复发及胆管炎的发生，本文术后再发结石3例，返流性胆管炎6例，且胃十二指肠溃疡的发病率似有增加，本组为9%，与文献道的10%相似。

　　其原因主要是胆总管空肠roux-en-y吻合术后胆汁不再流入十二指肠，十二指肠内容只靠胰液中和，致使酸度增高，加之由上部空肠肠相的胃液分泌抑制降低，造成十二指肠溃疡发病率增加，另一方面术后的基础胃酸和经五肽胃泌素刺激后的泌酸量，血清和胃窦粘膜组织中的促胃泌素量均明显增高。