16层螺旋CT血管造影在松果体区脑膜瘤术前应用价值探讨

作者：项威，单爱军，赵刚，别黎    作者单位：1.广东省深圳市人民医院神经外科，广东 深圳 518019； 2.吉林大学医院神经外科，吉林 长春130011

【摘要】  目的：通过16层螺旋CT血管成像在松果体区脑膜瘤术前的应用，探讨CT血管成像在手术切除松果体区肿瘤中的应用价值。方法：对6例松果体区脑膜瘤患者手术前进行CTA检查，采用横断面图像重建、多平面重建（MPR）。曲面重建技术（CPR）、大密度投影重建(MIP)、表面遮盖法重建（SSD）、容积显示重建（VR）等技术，终显示肿瘤与Galen′s静脉系统的位置关系，通过造影结果对肿瘤切除行术前评估。结果：CTA 的诊断结果被手术证实。CTA 准确地显示了肿瘤的部位、大小、血管组成、血管轮廓的详细三维结构，以及肿瘤对Galen′s静脉系统的压迫情况和相互位置关系。 结论：CTA 具有简单、快速、无创和可靠等优点,尤其适合于血供丰富的脑深部肿瘤术前评估，有助于手术入路的设计,减少术中血管不必要损伤并降低手术危险，真正达到微创切除肿瘤的目的。

【关键词】  松果体区脑膜瘤；Galen′s静脉系统；CT血管造影

Exploration of preoperative value of 16-slice spiral computed tomography angiography in pineal region meningioma

　　XIANG Wei，SHAN Ai-jun，ZHAO Gang，et al

　　1.Department of Neurosurgery，Shenzhen People′s Hospital，Shenzhen  518020，China；2.Department of Neurosurgery，the First Hospital of Jilin University，Changchun  130021，China

    Abstract: ob[x]jectiveBy the adoption of 16-slice CT angiography technique，to evaluate the preoperative value of subtraction CT angiography in pineal region meningioma.MethodIn 6 cases of pineal region meningioma，multislice-CTA was carried out preoperatively.The multislice-CTA images were reconstructed by multitude plane reconstruction (MPR)，curved plane reconstruction (CPR)，maximum intensity projection (MIP)，shaded surface display (SSD)，and volume rendering (VR) methods，showed the relationship of the tumor with Galen′s vein system，preoperative evaluation by the results of multislice-CTA.ResultsThe diagnosis of multislice-CTA was confirmed by surgery.Multislice-CTA not only demonstrated the site，size，vascular component，and 3D contour of the tumors，but also clearly displayed the 3D spatial relationship of the tumor with Galen′s vein system.ConclusionCTA has simple，fast scanning speed，non-invasion，high safety aspects，accuracy property，and other advantages，especially preoperative evaluation for the rich blood supply in the deep brain tumor and could aid to planning the neurosurgical approach， achieving the purpose of minimally invasive tumor resection.
   
　　Key Words:Pineal region meningioma；Galen′s vein system；CT angiography

    CTA目前主要被应用于脑血管病变的诊断上［1］，尤其用于动脉疾病的诊断应用广泛。但有关其在松果体区脑膜瘤术前与Galen′s静脉系统关系的评估中的应用却少有报道［2-3］。本文报告我院对6例松果体区脑膜瘤进行术前常规CT血管造影检查情况,着重探讨其在术前评估中的价值及适应证。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料：我院2003年11月～2006年4月对收治的6例松果体区脑膜瘤手术患者在手术前进行了CT血管造影检查,其中男4例,女2例,年龄22～56 岁,平均39岁。肿瘤病理分类为脑膜瘤内皮细胞型5例，成纤维型1 例。

　　1.2 检查方法：采用GE公司Lightspeed 16层螺旋CT扫描仪,Advantge windows 4.1工作站，螺旋扫描方式，FOV:24cm，扫描区域通常扫描以OM为基线，至肿瘤上方3cm，扫描参数:管电压100～120kV,管电流250～300mA；球管转速0.4s/r，螺距0.562∶1,矩阵512×512,扫描层厚3mm,1mm重建。采用MEDRAD高压注射器，由套管针经肘静脉注非离子型碘对比剂优维显370,造影剂用量60～80ml,生理盐水20～40ml,注射速度3.5ml/s,总量80～120ml，延迟曝光时间为15～18s。动脉期扫描结束后，立即回扫获得静脉期图象，静脉显影扫描延迟时间25～35s，此时静脉系统处于强化峰值。扫描约1min,重建图像约20～60min,平均30min。重建后的活动图像首先进行动态观察,然后选择前位、后位、侧位、俯视位、手术时的观察角度以及其他合适的角度摄片。

　　1.3 图像处理及分析：图像处理和血管造影显像效果分析　扫描所得到容积原始数据传至AW4.1工作站后处理，采用横断面图像重建、多平面重建（multitude plane reconstruc -tion，MPR）、曲面重建技术（curved plane reconstruction，CPR）、大密度投影重建(maximum intensity projection,MIP)、表面遮盖法重建（shaded surface display,SSD）、容积显示重建（volume rendering,VR）等技术，终成功获得图像减影完全,目标血管完整显示,边缘清晰，与肿瘤相互位置关系明确，达到了术前评估使用要求。

　　2 结果
   
　　所有病例全部顺利经CT血管造影检查,均未发生因患者不适或移动造成检查失败；无过敏反应、肝肾功能损害等并发症。CT血管造影显示了肿瘤的血管部位、大小、形态、轮廓的三维结构，所有图像均显示了Galen′s静脉系统血液回流情况，特别是肿瘤对Galen′s静脉系统压迫移位的具体位置关系，此外还可以对图像进行任意多角度旋转、切割以便观察。这些影像信息均被手术所证实。CT血管成像在显示肿瘤与脑血管的关系上优于DSA，在显示肿瘤的三维轮廓上优于MRI。三维图像模拟手术视角和显示开窗视野效果与术中所见基本吻合。

　　3 讨论

    Galen′s静脉系统主要引流大脑半球深部髓质、基底神经节、侧脑室、第三脑室、透明隔、松果体以及边缘系统和部分小脑的静脉血液，主要属支有Galen静脉、大脑内静脉、基底静脉、枕内静脉、小脑中央前静脉。 这群静脉的特点，是从周围流向中央，后集中于Galen静脉汇入直窦前端，此外Galen静脉还接受大脑后静脉、上蚓静脉、松果体静脉和丘体静脉的小支，因此Galen静脉血液回流功能十分重要。
   
　　松果体区脑膜瘤位置深在且富于血运，与Galen′s静脉系统比邻，因肿瘤生长缓慢所以发现肿瘤时往往瘤体较大，深静脉往往被压迫移位、闭塞，甚至被肿瘤所包绕，Galen′s静脉系统血液回流往往已经形成了新的侧支循环体系；因此术前了解肿瘤与Galen′s静脉系统的关系是全切肿瘤并且减小手术损伤的关键之一。因DSA有创性和危险性［4-5］，MRA显影效果不理想，所以既往无理想手段在术前对脑膜瘤与深静脉系统的解剖关系进行预估，只能依靠精湛的微创手术技术和经验在手术中进行辨认和保护，这给手术增大了难度和不可预知的危险性。术中一旦不慎导致静脉破裂，止血将非常困难，且影响脑静脉回流，导致术后脑肿胀甚至出血，严重影响手术效果和患者预后。

    自1990年Kalender等应用螺旋CT进行三维血管重建以来，螺旋CT血管造影（computerized tomography angiography，CTA）已经成为血管疾病的重要检查方法，它是经前臂静脉注入造影剂后，利用多层螺旋CT在检查靶血管内造影剂充盈高峰期，进行连续多层CT容积扫描，采集原始数据，然后利用工作站进行后处理，终获得靶血管立体影像的血管成像技术。与传统脑血管显像方法DSA、MRA相比，CTA对颅内实体肿瘤血管成像有明显优势：①与DSA相比：微创、快速、操作方便、并发症少；能够显示肿瘤的三维立体解剖结构以及与周围重要血管的关系；可以在计算机上模拟手术入路，选择佳手术方案；费用低，容易普及；②与MRA相比：扫描时间短，不受血管内血流流速和湍流的影响，伪影少，设备易普及，可以显示颅底肿瘤与颅底血管和骨性结构的解剖关系。随着CT血管造影的广泛使用，已经成为既DSA之后诊断血管疾病应用广泛的常规检查，但其在静脉显像技术方面少有应用。

    本组6例患者术前常规行CT动、静脉显影，显影效果良好，能够清楚显示肿瘤血管轮廓，特别是清楚显示了肿瘤与Galen′s静脉系统的位置关系，以及脑深静脉系统被肿瘤长期压迫后静脉的狭窄或闭塞情况和代偿增粗的回流静脉和走向。这为手术切除肿瘤过程中提前预知和避免引流静脉损伤提供了依据；并且可以大胆的切断已经闭塞并且影响手术操作的回流静脉，减小了手术操作难度。

    松果体区肿瘤能否获得全切与手术入路的选择关系密切，而手术入路选择的原则之一就是术中能躲避重要血管对手术视野的遮挡。术前CTA静脉显影检查明确了肿瘤与深静脉系统的关系，为手术切除入路的选择提供依据；CT血管造影的三维成像可以模拟不同手术入路时可观察到的颅内结构,有利于比较不同手术入路的优缺点［6］,从而确定佳的手术入路。
    松果体区脑膜瘤仍然是神经外科极富挑战的领域之一，要解决这一难题仍需不懈努力和探索。 CT三维血管血管成像恰好给我们一个全新的关于肿瘤和血管三维立体显示，并可以模拟不同手术入路、虚拟切除肿瘤过程,有利于提高松果体区脑膜瘤的全切率，有效降低致残率和致死率。因此笔者认为，CT血管成像在术前评价松果体区脑膜瘤供血及其与Gallen静脉的毗邻结构的立体解剖关系上有指导价值，是常规影像技术的有力补充。随着CT血管显影技术的日趋成熟和普及应用，多层螺旋CT真正实现各向同性扫描,结合VR、M IP、MPR等多种后处理方法,立体、多方位重建图像,图像准确、可靠；重建图像能够显示脑血管分支4 ～5级,基本上达到大体解剖水平,为认识和诊断脑血管疾病提供活体解剖学依据［7］。减影CTA显示静脉解剖结构清晰,易与正常结构蛛网膜粒、静脉(窦)发育变异相区别，这方面比MRA有明显优势［8］。CT血管造影检查将成为颅内深大肿瘤术前评估的常规使用方法。

【参考文献】
  　　［1］TomandlB F,Hammen T,Klotz E,et al.Bone-subtraction CT angiography for the evaluation of intracranial aneurysms［J］. Am J Neuroradiol，2006,27(1):55.

　　［2］Schick U,Bleyen J,Bani A,et al.Management of meningiomas enplaque of the sphenoid wing［J］.J Neurosurg,2006,104(2):208.

　　［3］顾向进,李小玲,冯东侠.Galen′s静脉系统的三维CTA 观察［J］.中国临床神经外科杂志,2007，12（12）：719.

　　［4］朱丹红.隐匿性脑血管畸形的CT、MRI诊断［J］.罕少疾病志,2003,10(6):6.

　　［5］胡元明,王成林,申大光，等.脑血管痉挛螺旋CT血管造影临床应用［J］.中国CT和MRI杂志,2005,3(2):4.

　　［6］Kakizawa Y，Hongo K，Rhoton AL Jr，et al.Construction of a three-dimensional interactive model of the skull ba[x]se and cranial nerves［J］.Neurosurgery，2007,60(5):901.

　　［7］苏海,孙晓川,朱 继，等.64层螺旋CT血管造影在蛛网膜下腔出血诊断的临床运用［J］.重庆医科大学学报,2007,32(5):547.

　　［8］王忠诚.神经外科疾病临床诊疗规范教程［M］.北京：北京大学医学出版社，2008：102.