糖尿病合并冠心病病人的饮食治疗及护理进展

作者：陆凤华    作者单位：230011，安徽省合肥市第二人民医院。

【摘要】  近期循证医学试验结果显示糖尿病是以高血糖为特征，伴有轻度炎症的一种心血管疾病。而饮食因素是引起糖尿病及冠心病的重要因素，饮食治疗是基础和重要的治疗，目的是协助降糖药物维持正常的血糖和合理的体重,达到理想的血脂水平,降低高血压,以有效控制冠心病的多重危险因素。

【关键词】  糖尿病；冠心病；饮食治疗；护理

    2004年美国心脏学会(AHA)提出“糖尿病是心血管疾病”的新论点，在美国成人胆固醇教育计划中，糖尿病又被列为冠心病的等危症，在糖尿病发生之后，心血管病变的危险性进一步增加［1］。大量研究证明，控制危险因素是预防冠心病的有效方法，特别是降血压、纠正脂代谢紊乱对冠心病的有益作用可能大于血糖控制。强化生活方式、调整饮食治疗是糖尿病、血脂异常、高血压和肥胖的共同基础治疗方法。马骏等［2］对于102例2型糖尿病合并冠心病病例的调查研究，充分说明饮食因素的重要性。饮食治疗的目的是协助降糖药物维持正常的血糖和合理的体重，达到理想的血脂水平，降低高血压，以有效控制冠心病的危险因素［3］。饮食治疗的关键是控制总热量及合理配备糖、蛋白质、脂肪的比例［4］。

　　1  控制总热量、维持理想的体重有助于血压下降及胆固醇和血糖控制的改善

    部分心血管危险因素如高血压、血脂异常和糖代谢紊乱均与肥胖有关。判断超重或消瘦常应用体重指数(BMI)判断。我国的一项调查显示，在大庆的6年的糖尿病研究证实，当BMI≥23 kg/m2时,冠心病与糖尿病的发生率明显增加。糖尿病病人要控制体重，尤其是2型糖尿病病人，体重降低往往伴以血压下降及胆固醇水平和血糖控制的改善。孙丽燕等［5］在糖尿病与饮食中提出，体重减轻5%～10%可以更好地控制血糖和减少与2型糖尿病相关的风险因素，有利于治疗目标的完成。降低体重的核心是减少体内多余的脂肪，主要通过减少总热量和脂肪摄入量来实现，需要配合运动疗法(冠心病病人要根据心血管功能因人而异)，实践表明：辅以运动疗法有助于降低血糖及血脂中的三酰甘油、低密度脂蛋白［6］，同时还必须保证适当的营养。对一般肥胖病人采用中等程度的热量限制,即根据以往进食估算平均日热量摄入减1 046 kJ～2 092 kJ。临床实践证明，住院的成人病人，中度以上的肥胖者，膳食供给能量超过6 276 kJ时，一般无效，故其能量限制常从6 276 kJ开始，三大能量物质的比例掌握在脂肪不超过每日总热量的20%～30%,蛋白质不超过10%～20%,其余60%～65%为糖类。

　　2  三大营养物质按合适比例配备，可使血糖、血脂代谢得到改善

　　2.1  糖类
 
　　新的观点认为，在热量不变的前提下，宜采用高糖类饮食，一般占总热量的60%～65%以上为宜［7］，不仅能改善葡萄糖耐量，而且也不增加胰岛素的需要量。高糖类饮食可提高胰岛素的敏感性，尤其对有内源或外源性胰岛素的病人更是如此。一般认为,影响血糖升高的因素主要在于总热能的摄入［8］。糖类所占的热卡比例取决于对蛋白质，特别是对脂肪限制的要求，需要较严格限制蛋白质和脂肪摄入量的病人，糖类的热卡比例较高，反之则低，并不设定明确限制范围［3］。现已明确水果和牛奶比大多数淀粉具有更低的升血糖效应［9］,但过多蔗糖、果糖摄入可能对血脂有不利影响［10］。近年来美国糖尿病学会(ADA)提出的营养建议是：摄入糖类的总量对血糖的影响比种类更重要，蔗糖与等热量的糖类对血糖的影响一样，因此不必限制含糖食品，只需记入糖类总量。病人可选用甜味剂来满足对甜食的需求，如新型人工合成的甜味剂纽特健康糖，它具有甜度高、产热少、口感好的特点，现已广泛应用。

　　2.2  蛋白质 

　　冠心病病人应以植物蛋白质为主，可以降低病死率。植物性食物中含纤维素多，有利于降低血胆固醇及三酰甘油,对防止动脉粥样硬化有利［11］。动物蛋白质每日摄取量应占总量的1/3,以保证机体内必需氨基酸的供给。黄润生等［１２］研究认为，高蛋白质饮食引起肾小球滤过压增高，易发生糖尿病肾病。而低蛋白饮食可明显延缓糖尿病和非糖尿病肾病的发生，减少肾病和死亡的危险。目前ADA的成人糖尿病病人蛋白质摄入量占总能量的10%～20%［13］。

　　2.3  脂肪 

　　提倡食用多不饱和脂肪酸(PUFA)，有利于改善胰岛素抵抗，增加对胰岛素的利用，降低餐后血糖；能改善糖尿病病人的脂质代谢，有利于冠心病的防治，具有降低血脂和脂蛋白，减少血小板的聚集，增加细胞膜的流动性以及降低血压等特性［14］。一般而言，植物油多含有较丰富的多不饱和脂肪酸，如豆油、花生油、橄榄油等。饮食中胆固醇摄入增加,导致血胆固醇水平升高,伴有冠心病的危险性增加［3］。胆固醇仅存在于动物性食物，植物性食物不仅不含胆固醇，而且其含有的植物固醇可以有效地影响胆固醇的吸收，有利于血胆固醇的降低。冠心病病人限制胆固醇摄入，关键是适量地限制动物性食物的摄入，还要注意进食含胆固醇食物的量。一般情况下，控制在300 mg/d以下。对于严重高胆固醇血症的病人，限制在200 mg/d以下为宜。

　　3  其他营养素的补充也有助于血糖和血脂的控制

　　3.1  无机盐 

　　无机盐是存在于体内和食物中的矿物质营养素，它们影响机体的代谢及生长发育，与糖尿病的发生、发展及并发症都有密切相关［15］。钠的主要食物来源是食盐，金利家［１６］在2型糖尿病的疗效分析研究中提出，吃的过咸不但可引起血容量增加使血压升高,加重肾脏、眼底及心脏负担,促使或加重血管并发症,而且还激活和促进小肠内葡糖糖分解酶的活性，使糖的吸收加快,导致餐后血糖上升，进而增加胰岛负担。因此，糖尿病病人在饮食中应注意控制食盐的摄入，限制在每天6 g以内。碘可抑制胆固醇的吸收，减少胆固醇在动脉壁沉着，并能破坏钙盐在血管壁的沉积，减缓或阻止动脉发生粥样硬化。钙、镁离子对于维持心肌离子的平衡有重要作用，并参与心肌酶系统组成，体内钙、镁离子缺乏，可导致钠离子潴留，引起心肌离子失调，使心脏发生一些退行性变化。当病人镁缺乏时，糖的利用率降低，胰岛素需要量增加，可继发脂代谢紊乱，导致动脉粥样硬化的形成［17］。

　　3.2  微量元素 

　　铬是体内必需微量元素,可降低血清胆固醇，参与葡萄糖耐量因子组成和胰岛素的作用，缺乏时可造成糖和脂肪代谢异常，导致冠状动脉粥样硬化。造成大众普遍缺铬的重要原因是长期食用精制食物，如精制大米、精制面粉等，含铬丰富的食物有啤酒酵母、牛肉、肝、粗粮、蘑菇等。锌有利于脂质代谢，缺乏时血中游离脂肪酸升高。锌铜比值高的地区(即膳食中锌含量高,铜不足)，冠心病的发病率亦高。锌的来源广泛，普遍存在于各种食物中，动物性食品是锌的可靠来源，特别是精瘦肉。硒主要以硒代半胱氨酸的形式存在,对维持胰岛正常功能，预防糖尿病具有很重要的作用。还能保护心血管和心肌的健康，能降低心血管病的发病率，海味及海产品中含硒量较高［18］。

　　3.3  维生素 

　　维生素是维持人体正常生理功能的一类低分子化合物，他们在体内不能合成或合成量不足。虽然需要量很小，但必须由食物供给。尤其是B族维生素和维生素C，它们有保护血管壁的完整性、改善脂质代谢的作用。对糖尿病病人血管内皮功能有保护作用，内皮功能异常是动脉粥样硬化形成早期重要的病理生理改变［19］。它们主要来源于新鲜的蔬菜和水果。维生素E有抗氧化、预防血栓形成的功能。

　　3.4  膳食纤维 

　　膳食纤维可使胃排空延缓、糖的吸收减慢，避免血糖峰值过快过高,还可产生饱腹感,增加耐饥力,改善葡萄糖耐量,可降低糖尿病人餐后血糖,增加机体对胰岛素的敏感性及胰岛素受体的数量,并能刺激葡萄糖的利用,减少肝脏葡萄糖的释放和胰高血糖素的分泌,且可以降低血中三酰甘油的水平［10，20］，具有保护心血管、降低心血管病发病率的作用。经常吃水果、蔬菜的人摄入较多的膳食纤维，患糖尿病的危险性明显减少。

　　3.5  水 

　　饮水要充足,每天饮用2 000 mL可稀释血液,预防冠心病的发生［21］。

　　4  饮食护理是有效控制血糖和血压水平的重要手段

    医护人员应该帮助糖尿病病人了解饮食治疗的意义，纠正病人在饮食治疗中存在的误区，同时鼓励病人与家人共同制定饮食计划，帮助病人获得理想的代谢控制状态，有效地预防糖尿病病人继发冠心病的发生［22］。根据病人的生活习惯、身高、体重、劳动强度制订合适的饮食处方，热量分配为每日三餐按1/5、2/5、2/5的比例分配或三餐等量分配为1/3、1/3、1/3，每日进餐总量和三餐分配相对固定，定时定量,少食多餐。病人普遍缺乏对食物具体量化指标的实物感受，范丽凤等［23］研究显示，通过运用食物模型教具实施个体化教育后，病人对食物的重量、容积、体积的实物认识知识的评分较教育前明显提高，对糖尿病控制和管理有明显的促进作用，可以改善病人的血糖、血压、血脂的控制水平［24］。

　　5  小结

    糖尿病合并冠心病病人的饮食治疗充分说明了饮食因素的重要性。目前存在着病例数较少、缺乏对照组、评价标准不一致等问题，将在今后的治疗和护理中加以完善。饮食治疗和护理的目的是协助降糖药物维持正常的血糖和合理的体重,达到理想的血脂水平,降低高血压,以有效控制冠心病的多重危险因素。提倡健康的膳食模式，有效地预防糖尿病病人继发冠心病的发生,从而提高病人的生活质量。

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