有限切口切开复位治疗跟骨骨折

　　 作者：宋京涛,王建民　　作者单位：华北油田总医院,河北任丘,062550

　　【摘要】 目的 探讨有限切口切开复位内固定治疗关节面移位的跟骨骨折手术方法和疗效。方法 选取34例关节面移位的跟骨骨折患者有限切口切开复位，钢板结合空心钉内固定术，分析其术后B hler角和Gissane角恢复情况，及优良率。结果 术后选用Fernandez评分标准评定分为4 级，优良率91.1%，手术后无一例患者发生明显的骨折再移位、切口边缘皮肤坏死等并发症。结论 有限切口内固定治疗关节面移位的跟骨骨折，切口小，术中关节面显露充分， B hler角和Gissane角恢复满意，创口感染、皮瓣坏死、骨折延迟愈合等并发症少。
　　【关键词】 跟骨骨折,有限切口,手术技巧,内固定
　　跟骨是足部大的跗骨，跟骨骨折多为青壮年，高处坠落伤多见，致残率在20%以上[1]笔者自2007 年1月～2010 年1月，对收治的34 例关节面移位的跟骨骨折患者有限切口切开复位，钢板结合空心钉内固定术， 术后优良率高，创口感染、皮瓣坏死、骨折延迟愈合等并发症显著减少。
　　1 临床资料

　　1.1一般资料 本组共34例，男23例23足，女11例11足;年龄20～50岁，平均年龄为39.2岁。其中高处坠落伤28例，车祸伤6例，均为闭合性骨折，合并腰椎压缩骨折6例，骨盆骨折3例，受伤至手术时间4～7天。其中Sanders分型Ⅱ型22例，Ⅲ型12例，全部行“有限切口内固定”手术治疗。随访时间1月～3年，平均随访时间1.5年。术前、术后三个月均行跟骨侧位、轴位X线，跟骨CT加重建扫描，并测量其B hler角和Gissane角的数值。
　　1.2手术方法 对于单侧跟骨骨折的病人可有采用侧卧位，对双侧跟骨骨折的病人可以采用仰卧位。由腓骨尖下端1.5cm到跟骨前突约长4-6cm平行于足底，切开皮肤皮下。达浅筋膜后锐性分离深部组织， 避免损伤腓肠神经的足背外侧皮神经及腓骨长、短肌腱，切开跟距关节囊及脂肪，去除骨折断端的血块、软组织，充分显露骨折端的结构，并剥离显露距下关节。通常后关节面会发生塌陷、压缩，正常的距下关节向近端和上方延伸，成35°～45°的夹角，关节面移位后这一角度变小。先在跟骨结节后下方的足跟向后关节面方向钻入1～2 枚斯氏针, 针尾位于移位的关节面下，让助手用此斯氏针撬拨, 术者同时用剥离子插入后关节面下方,将后关节面塌陷的骨块向后上方撬拨、后旋,在恢复跟骨高度的同时恢复结节关节角。直视下后关节面应紧贴距骨关节面，后用直径1.5～2.0 mm 克氏针2～3 枚临时固定骨折端,可将克氏针钻入距骨维持位置。C臂透视下拍摄跟骨侧位及轴心位片，检查跟骨内翻纠正和高度恢复满意后，选用合适长度的跟骨钢板，修剪并预弯后固定跟骨，载距突需一枚螺钉牢固固定。由于撬拨复位后关节面下方会有骨缺损，对于缺损较大或年龄较大者，均行植骨，一般为同种异体骨，外侧壁复位后，也得到了一定的填补，螺钉离关节应有一定距离，防止发生腓骨撞击症。若跟骨结节存在“鸟嘴样”骨折，用空心钉导针垂直骨折线钻入，C臂透视后空心钉加压复位。
　　1.3术后处理 术后常规应用抗生素，患肢抬高，若肿胀明显应用20 %甘露醇及β- 七叶皂甙钠，定期摄片，根据愈合情况，一般8周后扶杖部分负重，6-9个月避免重体力劳动。
　　2 结果

　　对于术后B hler角和Gissane角恢复情况，术前、术后三个月均行跟骨侧位、轴位X线，跟骨CT加重建扫描，并测量其B hler角和Gissane角的数值。并运用统计学原理和SPSS软件对该样本进行配对t检验和分析。
　　术前总体平均B hler角为7.12°±8.71°，Gissane角为105.79°±11.66°，术后总体平均B hler角为30.02°±4.67°，Gissane角为110.54°±8.26°，P值<0.01，手术前后有明显的统计学差异。手术后无一例患者发生明显的骨折再移位、切口边缘皮肤坏死、感染等并发症，无明显跛行。
　　术后选用Fernandez[2]评分标准评定分为4 级: 优23 足, 良8足, 可2足, 差1 足, 优良率为91.1%。
　　3 讨论

　　跟骨是足部大的跗骨, 跟骨远端支撑距骨传来的负荷,共有4 个关节面, 除跟骰关节外, 其余3 个分别与距骨的关节面形成距下关节, 分为前、中、后关节面, 位于跟骨的前1/2。对于关节面移位的跟骨骨折的治疗方法目前仍有争论，手术治疗方法较多，采用何种方法也众说纷纭，主要问题是在不影响手术复位和骨折愈合率的前题下，如何保护软组织、减少伤口皮瓣坏死、不愈合、感染的问题。
　　目前国内较多采用经典的外侧延长切口，切口起自外踝后缘与跟腱间中线，自外踝尖近端2cm处向远端延伸，达足背与跖底し艚唤绱Γ仄し艚唤缦蚯埃省癓”形。其特点是骨折显露清晰，暴露范围广，能够解剖复位，可以采用钢板螺钉达到坚强的固定，将腓肠神经包裹在整个背侧皮瓣内，减小了腓肠神经损伤的可能性。早期并发症难以处理的便是切口不愈合及感染。Stephenson[3]报道，外侧入路，因皮肤牵引过度，术后皮肤边缘坏死率高达27.3%;相反，使用改良的扩大入路中，皮肤边缘坏死率为0～10.1%。本组跟骨有限切开复位内固定, 减少了软组织和骨膜剥离和对组织血运的破坏，无一例出现切口不愈合、感染、血肿、皮瓣坏死等并发症。
　　手术治疗跟骨关节内骨折的目标[4]为：(1)后关节面稳定的解剖复位;(2)防止腓骨撞击症;(3)重塑跟骨的外形;(4)恢复B hler角及Gissane角;(5)恢复腓肠肌-比目鱼肌的功能机制;(6)避免过多的内固定器械;(7)早期进行足踝的康复训练。其中后关节面的凸面与距骨的凹面相吻合, 生物力学上具有极高的稳定性, 因此后关节面的解剖对位可减少了创伤性距下关节炎的发生率[5]。本组病例采用有限切口切开复位内固定，对于后关节面的显露较为清晰，复位及固定较容易，可达到后关节面稳定的解剖复位的要求，同时减少了并发症的发生，对于B hler角及Gissane角恢复亦较为满意，可早期功能锻炼。
　　有限切口与经典的外侧延长切口不同，术中应注意保护腓骨肌腱和腓肠神经，并尽可能达到后关节面解剖复位，及跟骨高度的恢复，必要时植骨，注意避免跟骨结节内翻。
　　总之，有限切口切开复位内固定手术，优良率高，并发症少，软组织损伤小，暴露范围较充分，是治疗关节面移位的跟骨骨折的良好方法。
　　【参考文献】
　　[1] 张世民，俞光荣，哀锋，等.跟骨骨折的前瞻性随机对照临床研究[J].中国矫形外科杂志，2005，13：463-466.

　　[2] Fernandez DL , koelle C. Combined percutaneous and“minimal”inernal fixation for displaced articular fractures of calcaneus. Clin Orthop , 1993 , 290 : 108.

　　[3] Stephenson JR. Surgical treatment of displaced intra-articular fracture of the calcaneus.A combined lateral and medical approach. Clin Orthop,1993,(290):68-75.

　　[4] George B. Holmes, Jr, MD. Treatment of Displaced Calcaneal Fractures Using a Small Sinus Tarsi Approach. Techniques in Foot and Ankle Surgery. 2005; 4(1): 35-41.

　　[5] 梁王圭清, 张森, 林凤飞,等.跟骨骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志, 2005 , 20 (7) : 490.