危重症患者并内镜下空肠造口行肠内营养的效果观察

【摘要】  目的 了解对危重症患者并内镜下行空肠造口肠内营养的可行性，疗效和并发症。方法 对32例危重患者并内镜下空肠造口行肠内营养，疗程为14d，观察治疗前后患者各营养指标的差异及并发症发生情况。结果 32例均顺利完成肠内营养，血红蛋白较治疗前明显上升(P<0.01)，外周淋细胞计数上升(P<0.05)，血糖下降(P<0.01)，8例出现并发症，并发症发生率25.0%。结论 对危重症患者并内镜下经空肠造口行肠内营养，只要选择好营养液，掌握好开始滴注时间，注意营养液浓度、温度及滴速等，是可取得满意疗效的，但要注意预防并发症的发生。

【关键词】  危重症患者;空肠造口;肠内营养

           营养支持治疗是危重症患者重要的临床治疗措施之一，但有相当一部份危重症的患者，经胃喂养可能出现胃潴留、食管反流和吸入性肺炎等并发症。2006年2月至2009年3月，我们对32例危重症患者并内镜下空肠造口行肠内营养(EN)，效果较好，现将结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例

　　32例危重症患者中，男19例，女13例，平均年龄57.4岁;重度颅脑损伤12例，颅内脑肿瘤术后4例，胰腺胆管手术后5例，胰十二指肠外伤手术后4例，急性重症胰腺炎术后6例，横结肠癌术后吻合口瘘1例。所有患者置管前肠道功能良好，可行EN支持，但经胃喂养可能出现胃潴留、食管反流和吸入性肺炎等并发症，不宜经胃喂养。

　　1.2 方法

　　危重症患者施行经内镜下空肠造口术，第1天观察患者病情，等病情平稳、内环境稳定后，由空肠造口管滴入生理盐水500mL，若无异常，术后第2天开始滴入营养液。急性重症胰腺炎、胃肠道肿瘤患者首先应用氮源为短肽的预消化型肠内营养制剂(百普素、百普力,无锡纽迪希亚制药公司)，以后根据肠功能情况逐渐向整蛋白肠内营养制剂(能全力、能全素等)或匀浆饮食过渡。其余患者术后第2天直接应用整蛋白肠内营养制剂(能全力、能全力等)。EN实施原则是逐渐增加量与浓度：从250mL/d开始，若患者无不适逐渐加量，至患者需要量;浓度从5%开始，根据患者耐受程度逐渐增加，高达25%;滴速从低速40～60mL/h开始，逐渐增加至120 mL/h。利用重力匀速滴注或用营养泵缓慢匀速输注，热量与液体量不足部分由静脉补充，一般6～8 d可过渡到完全肠内营养，维持到患者能经口摄食、正常饮食后拔除空肠造口管。滴注过程中维持患者半坐卧位，至滴注完毕后30～40min。

　　进行EN时，监测记录生命体征、腹部变化、排便情况及并发症，于第1、7、l4天留标本查肝肾功能、血糖、血脂、电解质及尿糖等，若有异常及时通知医生处理。

　　1.3 统计学处理

　　所得数据以均数±标准差表示，采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　32例患者肠内营养液量均在6～8d内达到1500～2000mL/d。营养支持过程中，多次检测患者的肝肾功能、血糖、血脂、电解质及尿糖等指标。均未见明显异常。1例因并发胃肠严重应激性溃疡短时间内停止肠内营养支持;营养支持1周后，2例因并发严重的高血糖暂停EN支持，经对症处理后，均能2～3d好转恢复EN;其余患者均顺利完成。32例中8例出现并发症，发生率为25.0%，其中腹泻2例，腹胀1例，高血糖2例，胃肠应激性出血1例，堵管2例。32例患者EN治疗前后营养生化指标的比较详见表1。　表1 患者治疗前后生化指标的比较与第1天比较：*P<0.01,#P<0.05。

　　3 讨论

　　危重症患者在病情危重的状态下，机体对代谢的改变极为敏感。蛋白质热量营养不良导致机体蛋白质消耗，免疫功能受损，导致感染及多种并发症的发生，包括细胞功能损害和难治性感染、器官功能障碍，甚至死亡。目前，营养支持已成为此类患者常规治疗的一部分[1]。对具有良好肠道功能的患者，EN优于肠外营养(PN)[2]。EN能预防肠道内菌群失调及细菌移位，从而防止危重患者全身性感染和多器官功能障碍的发生。亦有文献报道，在危重症患者行经胃喂养，食管反流和吸入性肺炎的发生率明显增加，并且不能给予足够的营养[3]。空肠造口肠内营养支持为因各种原因长期(>30d)不能经口进食，亦不耐受经胃喂养的肠道功能正常的患者，提供了一种EN方法。本文结果显示，经营养支持后，患者血红蛋白较治疗前明显上升(P<0.01)，外周淋细胞计数上升(P<0.05)，血糖下降(P<0.01)。

　　危重症患者经空肠造口肠内营养，要注意好营养素的选择，开始时选用容易吸收的营养液;营养液的配制浓度和输注速度，遵循从少到多，从稀到浓，从慢到快的原则，高浓度不超过25%，快速度不超过125mL/h。

　　在实施EN时，预防和及时处理并发症是关键。对并发严重高血糖的患者，要调整EN的输注时间，减少PN中的葡萄糖用量以及改变胰岛素剂量等。对导管堵塞要用导丝疏通，并用5%的碳酸氢钠溶液反复冲洗通畅，由于营养制剂均偏酸性，碳酸氢钠弱碱性可帮助蛋白和纤维块溶解[4]。对于腹胀、腹泻的患者要注意营养液的浓度和输注速度，在冷的天气要用恒温保温计恒温营养液，使肠道更好地适应，可以减少腹泻、腹痛、腹胀等并发症。

　　经空肠造口肠内营养具有符合生理需要，操作方便、经济、疗效好等特点，我们认为，在危重症患者肠道条件许可的前提下，可施行空肠造口肠内营养以改善患者预后，作为危重症患者肠内营养支持。

【参考文献】
  1] Cerra F B , Benitez M R, Blackbum G L,et al. Applied nutrition in ICU patient[J]. Chest, 1997, 111(3):769778.

　　[2] 黎介寿.肠内营养—外科临床营养支持的途径[J].肠外与肠内营养,2003,10(3):129130.

　　[3] 汪志明,吴素梅,江志伟,等.经皮内镜下空肠造口术在危重症病人的应用[J].肠外与肠内营养,2006,13(1):3638.

　　[4] 邹志英,黎介寿,江志伟.经皮内镜下胃造口患者家庭肠内营养的护理[J].解放军护理杂志,2007,24(7A):1.